Visum Et Repertum : --/---/----

Halaman 1 dari 4 halaman

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Kota Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : (--/---/---)

I. Surat Permintaan VeR (SPV) : --------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV : --------------------------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : -----------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : -----------------------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum : --------------------------------------------------------------

a) Tempat, tanggal dan waktu pembuatan VeR : Rumah sakit Bhayangkara Palu ,
tanggal (___) bulan (___) tahun (___), waktu (___)
b) Dokter Pemeriksa : Saya Dr.dr.Annisa Anwar Muthaher, SH.,M.Kes.,Sp.F
bersama-sama dengan dokter muda I Made Sandi Prawira S.Ked, Diah Irfaini
S.Ked, Adelia Nur Fitriana S.Ked, Diah Puspitasari S.Ked, Dewi Intan Permatasari
S.Ked, Melissa Ridwan S.Ked, Muh. Zahlin Adiyansyah S.Ked, Andika Setia
Putra S.Ked, Rahmi Ariyanti Rahman S.Ked, Annisa Sarining Puspa S.Ked, Ratna
Sari Dewi S.Ked, Muh.Sahrul Siddiq S.Ked, Mardatillah Wiranata, S.Ked, dengan
ini telah memeriksa seorang laki-laki berumur (___) tanpa surat permintaan visum.
c) Identitas Mayat :
1. Nama Korban : -------------------------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------
3. Umur : -------------------------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : -------------------------------------------------------------------------
5. Agama : -------------------------------------------------------------------------
6. Alamat : -------------------------------------------------------------------------
7. No. Bukti Identitas : ----------------------------------------------------------------------
d) Pemeriksaan :
1. Anamnesis : -------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar :------------------------------------------------------------------------
Ke Halaman.2 dari 4 Halaman. HASIL PEMERIKSAAN...........
 Visum Et Repertum : --/---/----
Halaman 2 dari 4 halaman

i) Label Mayat : Tidak berlaber -------------------------------------------------------

ii) Segel Mayat : Tidak bersegel -------------------------------------------------------
iii) Tutup bungkus mayat : --------------------------------------------------------------
iv) Pakaian Mayat : ----------------------------------------------------------------------
v) Perhiasan Mayat : --------------------------------------------------------------------
vi) Kaku Mayat : -------------------------------------------------------------------------
vii) Lebam Mayat : terdapat lebam mayat pada daerah punggung berwarna
merah keunguan yang tidak bisa hilang dengan penekanan dan tidak
terdapat tanda intravital, tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan
bentuk tulang. Tampak tattoo bermotif tribal di punggung kiri bawah.
viii)Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan --------------------------------------
ix) Sikap Mayat : Tubuh terlentang dengan kedua lengan pada sisi tubuh
x) Panjang badan mayat : Tidak dilakukan pengukuran ---------------------------
xi) Berat Badan : Tidak dilakukan pengukuran --------------------------------------
xii) Kepala : --------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala bagian rambut : ---------------------------------------------------------
b. Pelipis : -------------------------------------------------------------------------
c. Dahi : -------------------------------------------------------------------------
d. Mata : Terdapat dilatasi pupil maksimal dan tidak terdapat refleks
cahaya pada mata kiri. Tampak perdarahan pada lapisan luar bola mata.
e. Hidung : -------------------------------------------------------------------------
f. Telinga : -------------------------------------------------------------------------
g. Mulut : -------------------------------------------------------------------------
h. Bibir : -------------------------------------------------------------------------
i. Pipi : -------------------------------------------------------------------------
xiii)Leher : -------------------------------------------------------------------------
xiv)Bahu : -------------------------------------------------------------------------
xv) Dada : -------------------------------------------------------------------------
xvi)Punggung : Terdapat satu luka terbuka berbentuk bulat yang tidak
teratur, disekitar luka terdapat kelim lecet (luka lecet tekan) dengan
diameter kelim lecet sama dengan berukuran nol koma sembilan
sentimeter. Diperkirakan arah kelim lecet dari arah jam dua belas sampai
tiga. Disekitar kelim lecet terdapat pembengkakan yang berwarna merah
keunguan dan terdapat pembekuan darah yang keluar berwarna kehitaman.
Disekitar luka tidak terdapat adanya sisa jelaga. Terdapat lebam mayat
pada daerah punggung berwarna merah keunguan yang tidak bisa hilang
dengan penekanan. Tampak tattoo bermotif tribal di punggung kiri bawah.

Ke Halaman 3 dari 4 Halaman. Disekitar luka…..

 Visum Et Repertum : --/---/----
Halaman 3 dari 4 halaman

xvii) Perut : Terdapat satu luka tertutup verban diperut kanan atas bagian
luar. Tidak ada perdarahan pada verban, tidak ada kelainan bentuk tulang
sekitar luka yang terverban.
xviii) Pinggang : -------------------------------------------------------------------------
xix) Bokong : -------------------------------------------------------------------------
xx) Alat Kelamin : ------------------------------------------------------------------------
xxi) Dubur : -------------------------------------------------------------------------
xxii) Anggota Gerak Atas : Terdapat tattoo bergambar keris, huruf blok B dan
tulisan …ERMAN dibagian lengan kiri atas bagian luar.
xxiii) Anggota Gerak Bawah : Terdapat bercak darah pada punggung ibu jari dan
jari telunjuk pada kaki kiri ketika dibersihkan tidak tidak terdapat
perlukaan, tidak ada memar, tidak ada peradangan, dan tidak ada kelainan
bentuk tulang.

III. Pemeriksaan Penunjang :

a) Pemeriksaan Histopatologi : --------------------------------------------------------------
b) Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------

IV. Penanganan dan Tindakan : Melakukan konsultasi ke dokter ahli forensic dan
Medikolegal

V. Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal (___) bulan (___)

tahun (___) dapat disimpulkan terdapat lebam mayat berwarna merah keunguan yang
tidak bisa hilang dengan dengan penekanan pada daerah punggung. Pada mata
terdapat dilatasi maksimal dan tidak terdapat refleks cahaya pada mata kiri, dan
tampak perdarahan pada lapisan luar bola mata. Terdapat satu luka terbuka berbentuk
bulat dan tidak teratur pada daerah punggung mayat. Disekitar luka terdapat kelim
lecet (luka lecet tekan) dengan diameter kelim lecet sama dengan berukuran nol koma
Sembilan sentimeter. Diperkirakan arah kelim lecet terdapat pembengkakan berwarna
merah keunguan dan terdapat pembekuan darah yang keluar berwarna kehitaman.
Disekitar luka tidak terdapat adanya sisa jelaga. Terdapat satu luka tertutup verban
diperut kanan atas bagian luar, tidak ada perdarahan pada verban, tidak ada kelainan
bentuk tulang sekitar luka yang terverban. Terdapat bercak darah pada bagian
punggung ibu jari kaki dan jari telunjuk pada kaki kiri ketika dibersihkan tidak
terdapat perlukaan, tidak ada memar, tidak ada peradangan, dan tidak ada kelainan
bentuk tulang. Terdapat tattoo bermotif Tribal dipunggung kiri bawah dan tattoo
bergambar keris, huruf balok B, dan tulisan …ERMAN dibagian lengan kiri atas
Ke Halaman 4 dari 4 Halaman. Terdapat Perlukaan…
 Visum Et Repertum : --/---/----
Halaman 4 dari 4 halaman

bagian luar. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan dalam.

VI. Penutup
Demikian surat keterangan dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.

a) Tempat dan tanggal dikeluarkan : Rumah sakit Bhayangkara pada tanggal (___)
bulan (___) tahun (___)
b) Nama lengkap dan nomor induk kepegawaian : Dr.dr.Annisa Anwar Muthaher,
SH.,M.Kes.,Sp.F
dr/drg yang diberi wewenang pelayanan kesehatan
c) Jabatan dan Kompetensi dari (b) : Dokter spesialis forensic dari RS Bhayangkara
Palu
d) Tanda Tangan