VER No.

32//II/2022/Rumkit
Halaman 1 dari 4 halaman
SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN MATI
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal
(KFM) RS. Cipto Dwi Soedarto
Jl. Dr. Sutomo No. 15, Jakarta – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VER: 32/II/2022/Rumkit

I. Surat Permintaan VeR----------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B776/II/2022/Reskrim-----------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Dua Dua Februari Dua Ribu
Dua Puluh Dua Pada Pukul
Lima Belas Empat Lima Waktu
Indonesia Barat
c) Pihak yang Membuat SPV : Kepolisian Republik Indonesia
Daerah Kota Besar Bandung
Jalan Jend A. Yani No. 10 Jawa
Barat
Penyidik Atas Nama Ruslan Effendi, S.H., S.Ik.--------------------------------------
Ajun Komisaris Besar Polisi NRP 78233577------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum---------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Pukul Sepuluh Waktu Indonesia
Barat Di Rumah Sakit Cipto
Dwi Soedarto
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------
1. Nama : Andi Wicaksono, S.H., M.H.----
2. Tanggal Lahir/Umur : 17 Juli 1974/47 tahun-------------
3. Alamat : Komplek Indah Buana No. 8,
Kec. Candimulyo, Semarang.
---
4. No. Bukti Identitas : Tidak ada---------------------------
c) Hasil Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Luar
(a) Pembungkus mayat : Ditemukan karung----------------
(b) Tinggi badan : Seratus Tujuh Puluh Tiga

ke halaman [1]: [2]

 VER No. 32//II/2022/Rumkit
Halaman 2 dari 4 halaman
Sentimeter

ke halaman [2]: [2]

 VER No. 32/II/2022/Rumkit
Halaman 3 dari 4 halaman

(c) Berat badan : Tujuh Puluh Kilogram-----------

(d) Ciri Khusus : Tidak Ditemukan------------------
(e) Kepala : Ditemukan luka lebam-----------
(f) Leher : Ditemukan Bekas Jeratan Tali—
(g) Bahu : Tidak Ditemukan Kelainan------
(h) Dada : Tidak Ditemukan Kelainan------
(i) Punggung : Tidak Ditemukan Kelainan------
(j) Perut : Ditemukan Lebam----------------
(k) Pinggang : Tidak Ditemukan Kelainan------
(l) Bokong : Tidak Ditemukan Kelainan------
(m) Dubur : Tidak Ditemukan Kelainan------
(n) Alat Kelamin : Tidak Ditemukan Kelainan------
(o) Anggota gerak atas : Ditemukan Bekas Jeratan Tali--
(p) Anggota gerak bawah : Ditemukan Bekas Jeratan Tali--
2. Pemeriksaan Dalam
(a) Ditemukan luka terbuka pada kepala bagian kiri tepatnya 5 cm dari
bagian leher berukuran nol koma delapan
sentimeter.----------------------------------
(b) Ditemukan luka lebam berwarna hitam kebiruan pada kepala bagian
belakang sisi kanan.
(c) Ditemukan benda asing pada bagian kepala tengkorak berupa 1 butir
peluru dengan kaliber 9 mm.
(d)Ditemukan luka lebam pada bagian perut bewarna ungu kebiruan
berukuran 8x10 cm di perut kanan bagian atas.--------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang
(a)Laboratorium : Tidak ada---------------------------
(b)Radiologi : Tidak ada---------------------------
(c)Odontogram : Tidak ada---------------------------
(d)Lain-lain : Tidak ada---------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Terdapat satu buah luka terbuka
pada bagian kepala bagian kiri
tepatnya 5 cm dari bagian leher
berukuran nol koma delapan
sentimeter. Ditemukan adanya
luka lebam pada bagian perut
bewarna ungu kebiruan
ke halaman [3]: [3]

5. Diagonis Kerja (ICD coding
(a) Penyebab kematian langsung (I-a) : Tembakan pada bagian kepala-
(b)Penyebab antara (I-b)
(c) Penyebab antara (I-c)
(d) Penyebab yang mendasar (I-d)
6. Pengobatan dan Tindakan
7. Kesimpulan
VER No. 32/II/2022/Rumkit
Halaman 4 dari 4 halaman
berukuran 8X10 cm pada bagian
perut kanan atas. Ditemukan
benda asing pada bagian kepala
tengkorak berupa 1 butir peluru
dengan kaliber 9 mm.-------------
: Volume pendarahan dalam
jumlah banyak
: Luka terbuka pada bagian
tengkorak kepala------------------
: Luka tembak pada bagian
tengkorak kepala------------------
: Penjahitan setelah tindakan------
: Telah dilakukan pemeriksaan
luar dan dalam pada pasien laki-
laki bernama Andi Wicaksono.
Terdapat satu buah luka terbuka
pada bagian kepala bagian kiri
tepatnya 5 cm dari bagian leher
dengan ukuran nol koma
delapan sentimeter yang
dicurigai sebagai luka tembak
yang dibuktikan dengan adanya
tattoage pada luka tersebut dan
dengan ditemukannya benda
asing berupa 1 buah peluru
dengan kaliber 9 mm. Pada
pemeriksaan dalam ditemukan
adanya luka lebam pada bagian
perut kanan atas berwarna ungu
kebiruan berukuran 8X10
cm.---
ke halaman [4]: [4]
 VER No. 32/II/2022/Rumkit
Halaman 5 dari 4 halaman

III. Penutup
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengigat sumpah pada saat menerima jabatan.----------------------------------------
(a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum :
Rumah Sakit Cipto Dwi Soedarto pada tanggal Dua Dua Febuari Dua Ribu
Dua Tiga
(b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang
diberi wewenang pelayanan kesehatan :
Prof. Dr. dr. Noviantri, M.Kes., Sp.F.M.(K)./11020140129--------------------
(c) Jabatan :
Spesialis bedah dan forensik.
(d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi
d) Lampiran Foto
e) Lampiran Video
f) Lampiran lain-lain
: Tidak ada---------------------------
: Tidak ada---------------------------
: Tidak ada---------------------------
: Empat buah foto-------------------
: Tidak ada---------------------------
: Tidak ada---------------------------

(Akhir dari surat keterangan)