Visum et Repertum No.

B/07/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 1 dari 5 halaman

VISUM ET REPERTUM
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG/
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JL. PRAMUKA NO 88 RAJABASA, BANDAR LAMPUNG
NO. TELP XXXXXXXX/ FAKS 072XXXXXXX

Bandar Lampung, 07 Juli 2022

VISUM ET REPERTUM
No. B/07/VII/2022/RESKRIM (RM: )
Pro Justitia
----- Kami yang bertandatangan dibawah ini, tim dokter muda (Ananta, Gracela, Hardianti,
Lolita, Regina) yang bertugas di RS Bhayangkara Bandar Lampung. Menerangkan bahwa
berdasarakan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Gedong Tataan, yang ditandatangani
oleh Hapran pangkat Komisaris Polisi NRP 65080357, Jabatan selaku KA KEPOLISIAN
SEKTOR GEDONG TATAAN selaku Penyidik yang ditunjuk atas nama Kepala Kepolisian
Sektor Kedaton. Melalui surat permintaan visum et repertum nomor LP/B-146/VII/2022/Res
Psw/Sek GD Tataan, Perihal permintaan pemeriksaan korban tindak pidana diduga pencurian
dengan kekerasan, pada tanggal dua puluh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh dua, pukul dua
puluh dua Waktu Indonesia Barat, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban di IGD RS
Bhayangkara Polda Lampuung, dengan identitas menurut surat permintaan visum et repertum
tersebut di atas adalah:
Nama : TN.SUKARJO (S)-------------------------------------------------------------
TTL/Usia : 14 Agustus 1957/65 tahun----------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tani------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------
Telpon : 0812xxxxxxxxxx---------------------------------------------------------------
Alamat : Dusun V, Sukabanjar, Desa Sukabanjar, Kec. Gedong Tataan,
Kab.Pesawaran ----------------------------------------------------------------
Pemberitaan-----
 Visum et Repertum No.
B/07/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 2 dari 5 halaman

Pemberitaan
Benda-benda-------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pentutup Tubuh : Tidak ada---------------------------------------------------------------
2. Pakaian : Memakai baju lengan panjang bermotif batik berwarna kuning
dan memakai celana panjang berwarna abu-abu--------------------------------------------------
3. Perhiasan : Tidak ada---------------------------------------------------------------
4. Benda lain milik korban : Tidak ada---------------------------------------------------------------
5. Benda lain diantar polisi : Tidak ada---------------------------------------------------------------

Tanda Klinis Utama---------------------------------------------------------------------------------------

6. Keadaan umum : Tampak sakit sedang--------------------------------------------------
7. Kesadaran : Compos mentis, kesadaran penuh, pasien dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya-----------------
8. Emosional : Kondisi emosional pasien cukup stabil-----------------------------
9. Tekanan darah : seratus dua puluh empat per delapan puluh -----------------------
10. Pernafasan : Dua puluh kali per menit, dalam batas normal--------------------
11. Denyut nadi : Tujuh puluh lima kali satu per menit, teratur, kuat angkat------
12. Suhu badan : Tiga puluh enak koma sembilan derajat celcius------------------
13. Tinggi badan : Seratus lima puluh lima centimeter---------------------------------
14. Berat badan : Empat puluh delapan kilogram--------------------------------------
15. Hal lainnya : Tidak ada---------------------------------------------------------------
Identifikasi---------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi Umum : Ditemukan orang hidup yang dikenal, jenis kelamin laki-laki
umur enam puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, tinggi badan seratus lima puluh
lima sentimeter, berat badan atau perawakan kurus, rambut kepala hitam, terdapat uban ---
17. Identifikasi Khusus : Tidak ada---------------------------------------------------------------
18. Kepala : Pada kepala terdapat tiga kain kassa dan plester setelah kain
kassa dan plester dibuka, ditemukan 3 luka terbuka yang sudah
dijahit dengan benang jahitan berwarna hitam.
Luka kesatu dijahit sebanyak 8 jahitan pada daerah kiri atas,
tepi luka rapih, bentuk luka garis memanjang, sekitar tepi luka
yang dijahit terlihat bercak darah, warna luka merah, ukuran
panjang luka 7.5 centimeter, lebar dan kedalaman luka tidak
 Visum et Repertum No.
B/07/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 3 dari 5 halaman

dapat dinilai karena luka sudah dijahit, tepi luka sebelah kanan
berjarak 5 centimeter dari GPD dan tepi luka sebelah kiri
berjarak 9 centimeter terhadap puncak telinga sebelah kiri,
tidak terdapat tanda patah tulang, tidak terdapat memar
disekitar luka. (Skala Nyeri .. ) --------------------------------------
---
Luka kedua dijahit sebanyak 8 jahitan pada daerah kepala
bagian kanan atas, tepi luka rapih, bentuk luka garis yang
membentuk setengah lingkaran, sekitar tepi luka yang dijahit
terlihat bercak darah, warna luka merah, ukuran panjang luka 4
centimeter, lebar dan kedalaman luka tidak dapat dinilai karena
luka sudah dijahit, tepi luka sebelah kiri berjarak 3.5 centimeter
dari GPD dan tepi luka sebelah kanan berjarak 12 centimeter
dari puncak telingan kanan, tidak terdapat tanda patah tulang,
tidak terdapat memar disekitar luka. (Skala Nyeri .. )------------
------------------------------------------------------------------
Luka ketiga dijahit sebanyak 7 jahitan pada daerah kepala
bagian atas tengah, tepi luka rapih, bentuk luka garis
memanjang, sekitar tepi luka yang dijahit terlihat bercak darah,
warna luka merah, ukuran panjang luka 5 centimeter, lebar dan
kedalaman luka tidak dapat dinilai karena luka sudah dijahit,
tepi luka sebelah kiri berjarak 1.5 centimeter dari GPD dan tepi
luka sebelah kanan berjarak 13 centimeter dari puncak telinga
kanan, tidak terdapat tanda patah tulang, tidak terdapat memar
disekitar luka.(Skala Nyeri … )
Pada daerah kepala bagian belakang kiri terdapat luka lecet
gores bentuk garis melengkung, warna merah kehitaman, tepi
luka sebelah kanan berjarak 2 centimeter dari GPD, tepi luka
sebelah kiri berjarak 8 centimeter dari telinga belakang kiri,
ukuran luka panjang 1 centimeter, lebar luka 0,5 centimeter,
permukaan luka tampak rata,serta tidak tampak memar. (Skala
Nyeri .. )
19. Wajah : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------

a. Dahi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------

b. Mata : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
c. Hidung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
d. Pipi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
e. Telinga : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
 Visum et Repertum No.
B/07/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 4 dari 5 halaman

f. Mulut : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------

g. Gigi geligi : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
h. Rahang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan---------------

20. Dada : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------

21. Perut : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
22. Alat kelamin : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
23. Punggung : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
24. Pinggang : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
25. Pinggul : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
26. Anggota gerak atas : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
27. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
28. Bokong : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
29. Dubur : Tidak ditemukan tanda kekerasan dan kelainan-------------------
30. Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan-------------------------------------------------------
31. Tindakan medis yang diberikan : Tidak ada------------------------------------------------------

Kesimpulan-----
 Visum et Repertum No.
B/07/VII/2022/RESKRIM
Lembaran ke 5 dari 5 halaman

KESIMPULAN
Telah diperiksa orang hidup dikenal berjenis kelamin laki-laki, umur enam puluh lima tahun,
sesuai surat permintaan Visum et repertum. Orang tersebut memiliki ciri-ciri warna kulit sawo
matang, tinggi bada seratus lima puluh lima centimeter, berat badan empat puluh delapan
kilogram, rambut pendek bentuk lurus, warna rambut hitam.terdapat uban------------------------
---------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar dapat dinyataan keadaan umum orang tersebut tampak
sakit sedang. Kesadaran compos mentis. Orang tersebur mengalami tanda kekerasan berupa
benda tajam didaerah kepala. Derajat kualifikasi luka adalah derajat luka … yaitu … Umur
luka 1 hari
Demikianlah visum et repertum ini dibua dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk
dipergunakan demi kepentingan peradilan. -------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. I Made Ananta Wiguna

Ketua, NIP: 112019124

dr. Lolita Lorentia dr. Hardianti

Anggota, NIP: 112019155 Anggota, NIP: 112019237

dr. Regina Pongtuluran dr. Gracela Salurante

Anggota, NIP: 112020050 Anggota, NIP: 112021004