KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT DR. SARDJITO
JL. Maboro No. 21, Yogyakarta, Telp: (0742) 98999

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: XXX /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Cathlin Soeyanto, NIP 406192089, dokter pada
Rumah Sakit DR Sardjito, memenuhi surat permintaan dari:----------------------------------
Nama : Tn. Jito
Pangkat/Jabatan : AIPDA
Nomor surat : XX / XV / XXXII / 2020 / RESKRIM-------------------------------
Tertanggal : Senin, 09 November 2020 --------------------------------------------
Asal instansi : RESKRIM POLSEK Y -----------------------------------------------

Peristiwa : Kecelakaan lalu lintas

Menerangkan bahwa pada hari ini Senin, tanggal sembilan November tahun dua ribu
dua puluh, pukul dua belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat di Rumah
Sakit DR Sardjito, Yogyakarta, telah memeriksa seorang pasien yang sesuai dengan
permohonan adalah:
Nama : Tn. Ridho
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Kristen
Umur : 26 tahun
 Alamat : Jl. Sehat No. 12
Asal : Yogyakarta
No. RM : 12345
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Keadaan umum saat datang, korban dalam keadaan sakit ringan. ----------------------------
Riwayat diperoleh dari korban:
Riwayat sebelum peristiwa: Korban mengendarai sepeda motor dan berboncengan
dengan temannya ingin pergi ke pantai. Korban tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,
kencing manis, gangguan pembekuan darah, maupun penyakit kronik lainnya. Korban
tidak pernah mengalami kecelakan seperti ini sebelumnya. -----------------------------------

Riwayat peristiwa: Pada hari Senin, tanggal sembilan November tahun dua ribu dua
puluh, pukul sebelas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, saat korban di
tengah perjalanan menuju pantai terdapat kendaraan beroda dua yang berasal dari arah
yang berbeda menabrak korban. Hal ini mengakibatkan korban jatuh dari motor ke
pinggir jalan.
Riwayat setelah peristiwa: Polisi yang sedang berpatroli melihat kejadian tersebut dan
membawa korban ke IGD RS DR Sardjito.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, kesadaran penuh. ------------------------
Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. ---
Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit.----------------------------------
Suhu : tiga puluh enam koma delapan derajat celcius. ---------------
Pernafasan : delapan belas kali per menit. ------------------------------------
2. Tinggi badan : seratus tujuh puluh dua centimeter.-----------------------------
Berat badan : enam puluh enam kilogram. -------------------------------------
3. Kepala : tidak ada kelainan.
4. Leher : tidak ada kelainan.
5. Bahu : tidak ada kelainan.
6. Dada : tidak ada kelainan.
 7. Punggung : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
8. Perut : tidak ada kelainan.
9. Bokong : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
10. Dubur : tidak ada kelainan.
11. Anggota gerak atas : terdapat dua buah luka lecet geser. -------------------------
- Luka pertama terletak di lengan bawah kanan bagian belakang, tiga
centimeter di bawah siku dan lima centimeter dari garis dalam lengan,
berukuran dua centimeter kali dua centimeter, bentuk tidak rata, batas tidak
tegas, dasar luka kulit, kondisi sekitar luka tidak terdapat memar. --------------
- Luka kedua terletak di lengan bawah kiri sisi dalam, satu centimeter di
bawah siku, berukuran enam belas centimeter kali enam centimeter, bentuk
memanjang tidak rata, batas tidak tegas, dasar luka kulit, sebagian luka telah
mengalami pembekuan luka, kondisi sekitar luka tidak terdapat memar dan
terdapat kotoran di luka.
12. Anggota gerak bawah: terdapat dua buah luka lecet geser.-----------------------
- Luka pertama terletak di tungkai atas bagian depan, tiga centimeter di atas
lutut berukuran tiga centimeter kali lima centimeter, berbentuk tidak rata,
batas tidak tegas, dasar luka kulit, kondisi sekitar luka tidak terdapat memar.
- Luka kedua terletak di tungkai bawah kanan bagian depan, sepuluh
centimeter di atas pergelangan kaki berukuran dua centimeter kali tiga
centimeter, bentuk oval tidak rata, batas tidak tegas, dasar luka kulit, kondisi
sekitar luka terdapat memar berwarna kekuningan. -------------------------------

II. Pemeriksaan Penunjang.

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang . -----------------------------------------

III. Tindakan.
Diberikan obat penahan rasa sakit dan penanganan awal sesuai dengan
standar pelayanan medis di Rumah Sakit DR Sardjito, pada hari Senin,
tanggal sembilan November tahun dua ribu dua puluh, pukul dua belas lewat
 tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat.-------------------------------------------
IV. Kesimpulan
 Telah diperiksa seorang laki – laki, berusia dua puluh enam tahun
dengan tinggi badan seratus tujuh puluh dua centimeter dan berat
badan enam puluh enam kilogram. -----------------------------------------
 Terdapat luka lecet di lengan bawah kanan dan kiri, serta tungkai
atas dan bawah kanan karena akibat kekerasan tumpul. -----------------
 Berdasarkan hasil temuan luka pada pasien, luka tersebut tidak
menggaggu aktivitas sehari – hari dan dapat meninggalkan bekas
luka pada luka lengan bawah kiri.

Demikian visum et repertum ini, saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara
Pidana.

Yogyakarta, 09 November 2020

dr. Cathlin
Soeyanto NIP:
406192089
 Luka lecet  geser atau tekan ?
 Luka lecet geser hrs ada arah!
 Kalo luka banyak  terdapat sekumpulan luka dengan jumlah …. , dalam area
(ukuran)
 Luka memar, lecet  itu masuk akibat kekerasan tumpul