KEMENTRIAN KESEHATAN RI

INSTALASI PERAWATAN JENAZAH

KEDOKTERAN FORENSIK
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Jl. Kesehatan Yogyakarta tlp. 587333 psw 351-351

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 001/ Tahun 2017
Pro Justitia
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Trisakti B , dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Sardjito Yogyakarta, memenuhi surat permintaan dari----------------------------------------------------
Nama : Jiwa Rahman---------------------------------------------------------------
Pangkat/jabatan : Kompol---------------------------------------------------------------------
Nomor surat : R/24/VII/2017/Reskrim--------------------------------------------------
Tertanggal : 24 Juli 2017----------------------------------------------------------------
Asal instansi : Bareskrim Sektor Bantul-------------------------------------------------
Peristiwa : Kecelakaan Tunggal di sawah ------------------------------------------
menerangkan pada hari kamis tanggal dua puluh tujuh bulan juli tahun dua ribu tujuh belas di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito pada pukul sebelas waktu Indonesia bagian barat telah
memeriksa seorang pasien sesuai dengan surat permohonan adalah-------------------------------------
Nama : Sarjono----------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------

Umur : 61 tahun---------------------------------------------------------------------

Alamat : Warungpring Rt 004, Mulyodadi, Bambang Lipuro, Kab. Bantul--

Asal : Yogyakarta-----------------------------------------------------------------

Nomor rekam medis : 01.81.80.50-----------------------------------------------------------------

Agama : Islam------------------------------------------------------------------------

Bangsa : Indonesia-------------------------------------------------------------------
Dengan hasil sebagai berikut----------------------------------------------------------------------------------
I. Keadaan umum pada saat datang: korban sadar penuh dengan keadaan umum tampak
sakit sedang. Berat badan lima puluh delapan kilogram, tinggi badan seratus enam
puluh lima sentimeter. Warna kulit sawo matang, rambut lurus berwarna hitam disertai
uban dibagian depan.------------------------------------------------------------------------------

II. Riwayat---------------------------------------------------------------------------------------------
a) Riwayat sebelum peristiwa (riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga).
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi maupun kencing manis ataupun
riwayat kejang. Tidak ada riwayat kecelakaan sebelumnya. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi dan kencing manis.----------------------------------------------------------

b) Riwayat peristiwa (kronologi peristiwa). Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Sardjito dengan keluhan kedua kaki dan tangan tidak dapat digerakkan. Pasien
mengaku bahwa tujuh jam sebelum pemeriksaan pasien terjatuh dari sepeda ke dalam
blumbang sawah yang tidak ada airnya dengan keadalaman nol koma lima meter sampai
satu meter. Posisi pasien saat terjatuh terbentur pada bagian wajah dan keluar darah dari
kedua lubang hidung. Pasien tidak sempat pingsan dan masih ingat tentang kronologi
kejadian. Tidak ada gejala mual, muntah maupun keluar darah atau cairan dari telinga.
Setelah terjatuh pasien tidak bisa menggerakkan anggota tubuh. Pasien mengeluh
kesemutan dan tidak terasa jika disentuh. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit
Panembahan Senopati dan dilakukan foto rontgen dada dan leher. Pasien diberikan obat
metilprenisolon, mecobalamin dan ranitidine. Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter. Sardjito.-----------------------------------------------------------------------

c) Riwayat setelah peristiwa. Anggota gerak terasa kesemutan, tidak terasa jika disentuh dan
tidak dapat digerakkan. Menurut penuturan keluarga setelah kecelakaan pasien tidak
mengalami gangguan mental.------------------------------------------------------------------------
III. Pemeriksaan fisik :--------------------------------------------------------------------------------
1. Pada pemeriksaan tanggal dua puluh tujuh Juli dia ribu tujuh belas didapatkan keadaan
umum tampak sakit sedang, kesadaran baik. Pada korban didapatkan tanda vital,
tekanan darah seratus lima per enam puluh lima millimeter air raksa, frekuensi nadi
enam puluh lima kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tiga
puluh enam koma enam puluh delapan derajat celsius.--------------------------------------

2. Ditemukan luka-luka pada tubuh :--------------------------------------------------------------

a. Kepala
Rambut : Rambut lurus berwarna hitam disertai uban bagian depan, tidak tampak
kelaianan, bagian yang tertutup rambut tidak terdapat jejas atau luka.-------
Dahi : Tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------
Mata : Kelopak mata bagian dalam berwarna merah, selaput bening, mata jernih,
selaput lendir mata jernih, manik mata berukuran tiga milimeter.------------
Telinga : Tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------
Hidung : Terdapat bekuan darah berwarna merah tua pada kedua lubang hidung----
Pipi kanan : Pada pipi sebelah kanan satu sentimeter bagian luar dibawah telinga,
terdapat luka lecet geser berposisi lima belas sentimeter dari sumbu tengah
tubuh, kondisi kotor, terlihat dasar kulit, berwarna kehitaman, arah dari
depan kebelakang, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter---
Pipi kiri : tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------
Bibir : tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------
Gigi : tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------
b. Leher : tepasang rigid collar neck---------------------------------------------------------
c. Bahu dan dada : tidak tampak kelainan--------------------------------------------------------------
d. Perut : tampak datar, supel, bising usus delapan kali per menit, nyeri tekan tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Lengan : pada kedua lengan tidak terdapat luka dan tidak terdapat derik tulang.----
f. Tungkai : pada tungkai bawah kiri bagian belakang, lima sentimeter dari sumbu
tengah tubuh bagian dalam, dua puluh sentimeter diatas tumit terdapat luka lecet geser,
 kondisi kotor, warna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan, dasar kulit, arah dari dalam
keluar, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar enam sentimeter.---------------------------------

3. Pemeriksaan neurologis---------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan kekuatan otot kedua lengan didapatkan kekuatan otot lengan kanan
dan kiri terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak terdapat gerakan sama
sekali. Pada pemeriksaan kekuatan otot kedua tungkai tidak didapatkan kontraksi otot
maupun gerakan. Pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan penurunan kemampuan
merabarasakan pada daerah dada bagian atas, antara kedua puting susu, perut dan kedua
tungkai. ---------------------------------------------------------------------------------------------

IV. Pemeriksaan Penunjang--------------------------------------------------------------------------

1. Darah : Berdasarkan tanggal dua puluh empat Juli dua ribu tujuh belas, sel darah merah
lima juta per mikroliter, sel darah merah yang mengandung zat besi empat belas koma dua
per desiliter, perbandingan sel darah merah terhadap volum darah sebesar dua puluh tiga
koma enam persen (dibawah nilai normal), sel darah putih enam ribu tujuh ratus tujuh
puluh per mikroliter (normal), kepinggan darah dua ratus delapan puluh delapan ribu
(normal), faal hati : albumin tiga koma lima puluh enam gram per desiliter. Faal ginjal :
ureum dua puluh milligram per desiliter, creatinin nol koma Sembilan puluh enam
milligram per desiliter. Gula darah sewaktu seratus lima puluh enam miligram perdesiliter.
Elektrolit : natrium seratus tiga puluh delapan milimol per liter, kalium tiga puluh enam
koma dua milimol per liter, klorida seratus dua koma lima milimol per liter. Golongan
darah A. ------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Hasil radiologi -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Foto rontgen thorak didapatkan hasil pulmo tak tampak kelainan, besar Cor normal dan
sistema tulang intak. ----------------------------------------------------------------------------------
b. Foto rontgen vertebrae cervical didapatkan hasil paraspinal musculospasme, spondylosis
vertebrae cervical empat dan lima, listhesis anterior vertebrae cervical lima dan fraktur
kompleks vertebrae cervical lima, penyempitan discus intervetebralis cervical empat
sampai lima. --------------------------------------------------------------------------------------------
c. Foto rontgen vertebrae thoracolumbal ddalam batas normal. -----------------------------------
V. Tindakan
Semua tindakan medis dan obat-obatan sesuai dengan standar pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Sardjito Yogyakarta.------------------------------------

VI. Ringkasan dan analisis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien mengalami
luka lecet geser pada bagian pipi sebelah kanan. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan jumlah sel darah merah dibawah nilai normal. Pada pemeriksaan rontgen
thorak dalam batas normal, pada rontgen vertebrae cervical didapatkan hasil paraspinal
musculospasme dan spondylosis vertebrae cervical empat dan lima, serta listhesis
anterior vertebrae cervical lima dan fraktur kompleks vertebrae cervical empat, dan
penyempitan discus interveterbralis cervical empat sampai lima. Pada pemeriksaan
rontgen vertebrae thoracolumbal didapatkan hasil dalam batas normal. Tindakan yang
sudah diberikan sementara adalah mengobservasi tanda-tanda vital dan memberikan
terapi simptomatik serta pemberian injeksi untuk pelindung saraf.-------------------------

VII. Kesimpulan-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia empat puluh lima tahun di Instalasi
Intermediet Care Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Sardjito Yogyakarta, pada tanggal dua
puluh tujuh Juli dua ribu tujuh belas. ---------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet geser pada bagian pipi sebelah kanan.--------
3. Pada pemeriksaan rontgen thorak dalam batas normal, pada rontgen vertebrae cervical
didapatkan hasil paraspinal musculospasme dan spondylosis vertebrae cervical empat dan
lima, serta listhesis anterior vertebrae cervical lima dan fraktur kompleks vertebrae cervical
empat, dan penyempitan discus interveterbralis cervical empat sampai lima. Pada
pemeriksaan rontgen vertebrae thoracolumbal didapatkan hasil dalam batas normal.-------
4. Kelainan tersebut mengganggu aktivitas untuk sementara waktu, dampak terburuk yang
kemungkinan terjadi jika pasien sembuh adalah menimbulkan jaringan parut, dan
kecacatan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan.-

Yogyakarta, 27 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Trisakti B