Status Psikiatri

Skizofrenia Paranoid

Oleh :
Muhammad Yoga Ryananda Isjoni
030.11.199

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

Status Psikiatri
 Nama : M. Yoga Ryananda I. NIM : 030.11.199 (FK TRISAKTI)
Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:
dr. Prianto Djatmiko , Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IP
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta, (28 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Mangga Dua
Dokter yang merawat : dr. Prianto Sp.KJ
Masuk RS tanggal : 2 Mei 2017
Ruang perawatan : Bangsal Perkutut
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga (kakaknya)

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

Autoanamnesis :
Tanggal 13 Mei 2017, pukul 15.30 WIB, di Bangsal perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Tanggal 15 Mei 2017 pukul 10.30 WIB, di bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan
Tanggal 17 Mei 2017, pukul 14.30 WIB, di bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :

2
 Tanggal 19 Mei 2017, pukul 16.00 WIB dilakukan alloanamnesis dengan kakak
pasien (tinggal bersama dan mengurus pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar oleh kakaknya dengan keluhan mengamuk sejak 2 hari
SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena
mengamuk sejak 2 hari SMRS. Sejak 2 hari yang lalu pasien tiba-tiba mengamuk tanpa
alasan yang jelas dan membanting barang-barang yang berada dirumah dan hampir
melukai penghuni rumah,pasien juga sebelumnya pernah marah-marah serta memukul
dan menggangu warga disekitar rumahnya. Menurut keterangan keluarga pasien sering
terlihat berbicara sendiri dan mondar-mandir keluar rumah tanpa tujuan yang jelas
terutama sejak meninggalnya ibu pasien 3 tahun yang lalu, pasca meninggalnya ibu
pasien kondisi pasien berubah drastis menjadi lebih pendiam dan bicara kacau serta
menarik diri dari pergaulan sosial dan juga keluarga. Keluarga pasien juga mengaku
bahwa pasien pernah bercerita pernah melihat sosok bayangan yang selalu mengikuti dan
diyakini oleh pasien merupakan ibu dari pasien yang telah meninggal. Semenjak kejadian
tersebut pasien menjadi sulit tidur dan selalu tampak gaduh gelisah. Sekarang pasien
dirawat di bangsal Perkutut sejak lebih kurang 1 minggu yang lalu pasien tampak lebih
tenang dan bersih namun belum dapat menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan saat
wawancara. Pasien mengetahui sekarang ini pasien dirawat di Rumah Sakit dan
mengetahui apabila pasien pernah mengamuk dan marah-marah dirumah. Pasien juga
terlihat beberapa kali tampak sedang berbicara dan senyum sendiri tanpa alasan yang
jelas,perhatian pasien telihat gampang terdistraksi saat wawancara.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dengan keluhan ini. Pernah dibawa ke
pengobatan alternative dan dukun namun tidak ada perubahan dari perilaku

3
 pasien.Keluarga pasien mengaku memasung pasien kalau emosi pasien sdang labil
karena takut pasien mengamuk dan melukai dirinya dan orang lain.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak mempunyai
riwayat kejang, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya
pingsan atau penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat menggunakan
alkohol,minum kopi atapun merokok namun keluarga tidak tahu pasti apakah pasien
mengkonsumsi NAPZA, obat-obatan.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
A. Grafik Perjalanan Penyakit

2016 2017

2015

2014

2014

Gejala :

Pasien menjadi pendiam setelah ibunya meninggal

Pasien mengurung diri dikamar
Pasien mulai bicara sendiri

4
 2015

Serangan yang muncul semakin berat, pasien terlihat sangat murung

Emosi pasien menjadi labil
2016

Serangangan yang muncul semakin berat pasien menjadi lebih sering

mengamuk,suka membanting barang dan berbicara sendiri
2017

Serangan yang muncul kembali pasien mengamuk dan membanting barang

secara tiba-tiba

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak kedelapan dari sebelas bersaudara. Pasien merupakan anak
yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis. Kakak pasien mengatakan lupa berat bayinya saat lahir.Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya,
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pemalu dan pendiam sehingga dia kurang mudah
bergaul dengan teman-temannya.Kakak pasien mengatakan tidak ada keluhan
mengikuti pelajaran sewaktu pasien sekolah.
b) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

5
 Pasien mulai menutup diri dan pendiam dan lebih sering mengurung diri dikamar
tetapi keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas apa yang membuat pasien
seperti ini.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien biasa saja saat di bangku sekolah tidak
menonjol. Pada kelas 1 SMP nya. Pasien juga diketahui memiliki beberapa teman
dekat
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam tetapi dia jarang beribadah dan sholat.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah terlibat oleh
tindak pidana.

E. RIWAYAT KELUARGA (Tiga generasi)

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Ia tinggal dirumah bersama bersama
anak pertama dan kedua
Genogram keluarga Tn.IP

Pasien = Laki- laki = Perempuan

6
 Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama kakaknya.
Menurut kakaknya dulu pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak bisa dimarahi
,karena dulu ketika sang ayah pernah memarahinya beberapa hari setelah itu dia
mengurung diri di kamar. Pada keluarga pasien, tidak di dapatkan adanya riwayat
gangguan jiwa.

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah dengan kakaknya karena orangtua pasien sudah
meninggal.Pasien sejak kecil memang pendiam dan tertutup.Pasien tidak
bekerja,kehidupan sehari-hari hanya dirumah saja makan dan tidur.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 16 Mei 2017 10.30)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 28 tahun , tampak sesuai dengan usianya, memakai
kaos berwarna hijau, celana selutut berwarna hijau, tampak terawat. Pasien
sesekali melakukan kontak mata.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi tiduran
b. Selama wawancara : pasien duduk dengan tidak tenang didepan
pemeriksa, dan sesekali izin kekamar kecil saat diajak bicara. Tidak ada

7
 perlambatan gerakan, kejang. Beberapa pertanyaan tidak dijawab oleh
pasien.
c. Sesudah wawancara : pasien menjabat tangan saat bersalaman untuk
mengakhiri percakapan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara :spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Hipotim
2. Afek : Terbatas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, (+) halusinasi visual
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
4. Derealisasi : (-) Tidak ada

d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai (pasien tidak menjawab)
3. Kecerdasan : rata-rata (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : Tidak dapat dinilai (pasien tidak menjawab)
5. Perhatian : perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)
6. Orientasi :
a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)
b. Tempat: baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RS)
c. Orang : baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)

8
 7. Daya ingat:
a. Jangka panjang :baik (pasien mengingat nama kakaknya).
b. Jangka pendek :baik (pasien mengingat menu makan pagi dan
kegiatan yang ia lakukan di RS)
c. Segera :baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat
mengingat nama dokter muda)
8. Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilai (pasien tidak menjawab)
9. Visuospasial : Tidak dapat dinilai (pasien tidak melakukan instruksi)
10. Kemampuan menolong diri: baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan
berpakaian sendiri)

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Assoasi longgar
c. Hendaya bahasa : (-)
2. Isi pikir
a. Waham : (+) waham kejar. Pasien diikuti oleh sosok
bayangan
b. Preokupasi : (-) Tidak ada
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara, pasien tampak tenang.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :Tidak dapat dinilai (pasien tidak menjawab)
2. Uji daya nilai :Tidak dapat dinilai (pasien tidak menjawab)
3. Daya nilai realitas :terganggu
h. TILIKAN
Derajat IV pasien merasa dirinya sakit, tetapi tidak tau penyebab dia sakit.

9
 i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesan gizi : cukup, berat badan 70 kg
o Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80
o Nadi : 80 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba

10
 o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di lengan atas
dextra.

B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang diantar oleh kakaknya ke IGD RSJ Soeharto Heerdjan karena mengamuk
sejak 2 hari SMRS. Sejak 2 hari yang lalu pasien tiba-tiba mengamuk tanpa alasan yang jelas
dan membanting barang-barang yang berada dirumah dan hampir melukai penghuni
rumah,pasien juga sebelumnya pernah marah-marah serta memukul dan menggangu warga
disekitar rumahnya. Menurut keterangan keluarga pasien sering terlihat berbicara sendiri dan
mondar-mandir keluar rumah tanpa tujuan yang jelas terutama sejak meninggalnya ibu

11
 pasien 3 tahun yang lalu, pasca meninggalnya ibu pasien kondisi pasien berubah drastis
menjadi lebih pendiam dan bicara kacau serta menarik diri dari pergaulan sosial dan juga
keluarga. Keluarga pasien juga mengaku bahwa pasien pernah bercerita pernah melihat sosok
bayangan yang diyakini oleh pasien merupakan ibu dari pasien yang telah meninggal.
Semenjak kejadian tersebut pasien menjadi sulit tidur dan selalu tampak gaduh gelisah.
Sekarang pasien dirawat di bangsal Perkutut sejak lebih kurang 1 minggu yang lalu pasien
tampak lebih tenang dan bersih namun belum dapat menjawab semua pertanyaan yang
ditanyakan saat wawancara. Pasien mengetahui sekarang ini pasien dirawat di Rumah Sakit
dan mengetahui apabila pasien pernah mengamuk dan marah-marah dirumah. Pasien juga
terlihat beberapa kali tampak sedang berbicara dan senyum sendiri tanpa alasan yang
jelas,perhatian pasien telihat gampang terdistraksi saat wawancara

Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan : kesadaran neurologis kompos

mentis, terdapat afek terbatas dengan mood hypothym, terdapat halusinasi auditorik dan
visual, terdapat waham kejar. Daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 4.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : - termasuk gangguan kejiwaan, karena:

Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan fungsi sosial

(menarik diri dari lingkungan), pekerjaan (prestasi menurun), dan
kebutuhan (tidak mau makan)
Distress: marah-marah, mengamuk, bicara tidak masuk akal yang
dibicarakan tidak sesuai kenyataan.
tidak termasuk gangguan non-organik, karena:
Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

- termasuk gangguan psikotik, karena:

Halusinasi auditorik : sering berbicara senidri

12
 Halusinasi visual : melihat bayangan hitam yang orang lain
tidak lihat.
Waham paranoid : pasien mengatakan jika dia selalu diikuti
bayangan.
- diagnosis kerja adalah Skizofrenia tipe paranoid karena:
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
Terdapat waham paranoid
Terdapat gejala yang berulang dan lebih dari 1 bulan
Terdapat perubahan dalam perilaku seperti larut dalam diri sendiri dan penarikan
diri secara social.

Aksis II : Ciri kepribadian dissosial

Aksis III : Kondisi medis umum (tidak ada gejala fisik, dan tidak dilakukannya
pemeriksaan penunjang).

Aksis IV : -Masalah dengan lingkungan sosial dan primary support group

Aksis V : GAF current : 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Ciri Kepribadian dissosial

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan primary support group

Aksis V : GAF current : 30-21

GAF HLPY : 50-41

IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik).

13
 - Quo functionam : Dubia ad bonam (selama pasien meminum obat dengan dosis
yang tepat, gejalanya akan terkontrol sehingga pasien dapat
melakukan kegiatan sehari-harinya).
- Quo sanationam : Dubia ad bonam (dengan meminum obat secara teratur dan
disiplin diharapkan dapat mencegah terjadinya kekambuhan)

X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor yang memperberat:
o Onset
Faktor yang memperingan:
o Dukungan dari keluarga untuk tetap berobat
o Stressor jelas
o Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : marah-marah, mengamuk, banting-bnting barang, halusinasi
auditorik,visual,dan waham.
3. Sosial/keluarga : masalah dengan kehidupan sosial dan keluarga.

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengamuk tanpa sebab, sampai dirinya sendiri.
- Medikamentosa:
o Oral:
Risperidone 2 x 2 mg PO
Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada
pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik
generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor
serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat
digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena

14
 aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga
efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga
aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga
dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif.
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO
(jika perlu, jika terdapat estrapiramidal sindrom).

- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan
dan datang kontrol ke poli.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu
keadaan pasien.

Psikoterapi

o Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya

o Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
o Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan halusinasi.
Sosioterapi :
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga, atau
bersama teman teman terdekatnya.
o Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.
o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan
ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).

15