KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAEARAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : VER/028/VI/2018/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal
24 Juni 2018, Nomor Polisi: R/076/VI/2018/Reskrim yang ditandatangani oleh Pandih
Sulistyanto,S.H, Pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP. 64080705, dan diterima hari Sabtu
tanggal 24 Juni 2018 pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Harris sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 24 Juni 2018
pukul 12.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban, yang
berdasarkan surat tersebut di atas bernama Slamet Riyadi berusia 30 tahun, jenis kelamin laki-
laki, pekerjaan sebelum meninggal dunia tukang becak, alamat Jalan Gajah Raya no. 88,
Kelurahan Sukajati, Kecamatan Sukaluyu, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah,
yang meninggal dunia diduga akibat luka tusuk.-----------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH -------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun.-----------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter.----------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh kilogram.------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang.----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek.-------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh dua koma nol tiga
kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna putih, gambar calon bupati, tanpa
 merek , ukuran “L”, terdapat robekan pada bagian dada sebelah kiri dengan ukuran
panjang dua sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, terdapat bercak darah di
dada sebelah kiri dengan ukuran panjang dua puluh lima sentimeter dan lebar tujuh
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang bahan katun, warna hitam, tanpa merek, ukuran “31”, terdapat
empat buah saku, dua di bagian depan dan dua di bagian belakang, tidak ada isi.------
 Sepasang sandal jepit bahan karet warna putih polos merek ”SWALLOW” ukuran
“10”.----------
f. Penutup jenazah :ditutup dengan koran.------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, anggota gerak atas
dan bawah, warna merah keunguan, hilang dengan
penekanan.--------------------------------------
2. Kaku mayat : Terdapat pada kelopak mata dan rahang bawah ; dapat
dilawan.---------------------------------------
3. Pembusukan : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-
- Wajah : Terdapat sebuah luka memar di daerah pipi kiri, dengan titik pusat luka tujuh
koma tiga sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan tiga sentimeter dibawah garis
mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang
tujuh sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan.---------------------------------
b. Leher : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
d. Dada : Terdapat sebuah luka terbuka di dada kiri, dengan ujung pertama lima sentimeter di
kiri garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua
puting susu. Ujung kedua tujuh koma lima sentimeter dikiri garis tengah tubuh dan satu
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua puting susu. Luka bentuk celah
sebelum dirapatkan dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter dan ketika ditautkan dapat rapat dengan sempurna membentuk garis lurus yang
arahnya mendatar dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter. Garis batas luka
tegas, tepi rata, dua sudut lancip, tidak terdapat jembatan jaringan, tebing luka rata terdiri
atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak, otot, dasar luka tidak dapat ditentukan karena
menembus rongga dada. Daerah disekitar luka tidak didapatkan kelainan.---------------------
e. Punggung : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
g. Bokong : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------
g. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : Tidak ada tanda
kekerasan.----------------------------------------------------
- Liang dubur : Tidak ada tanda
kekerasan.----------------------------------------------------
h. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : Tidak ada tanda-tanda kekerasan, jaringan di bawah kuku
warna pucat.-------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan, jaringan di bawah kuku
warna pucat .------------------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------
o Bulu mata : Warna hitam.-------------------------------------------------------
o Kelopak mata : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Tampak pucat.----------------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------
o Manik mata: Bentuk bulat, ukuran sama besar kanan dan kiri, diameter nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : Warna coklat tua.-----------------------------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
o Lubang Hidung : Tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
4. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir : Tampak pucat.-----------------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tampak pucat.-----------------------------------------------------------
o Lidah : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
o Gigi – geligi : --------------------------------------------------------------------------------------
Rahang atas : Jumlah 16 buah,lengkap,gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.--------------------
Rahang bawah : Jumlah 16 buah,lengkap,gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.-----------------
o Langit – langit mulut : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
o Alat kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Sudah disunat, tidak ada tanda kekerasan .--------------------------------------
o Kantung pelir : Teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir.-----------------------
o Rambut kelamin : Sudah tumbuh.----------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
b. Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
c. Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
d. Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
e. Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
f. Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------

1. Rongga Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak dan selaput keras otak tidak ada kelainan.
b. Otak besar : warna putih kelabu , berat seribu tiga ratus gram dengan ukuran panjang
dua puluh dua sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter, tinggi empat sentimeter.
 Pada pengirisan tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
c. Otak kecil : warna putih kelabu , berat seratus dua puluh gram dengan ukuran panjang
tiga belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan
tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------------------------------
d. Batang otak : warna putih kelabu, berat lima puluh gram dengan ukuran panjang
delapan sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter. Pada
pengirisan tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------
2. Leher bagian dalam : ---------------------------------------------------------------------------------------
a. Lidah : Warna pucat.------------------------------------------------------------------------------
b. Pembuluh darah besar di leher : Tampak kosong.---------------------------------------------
c. Saluran kerongkongan : Tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
d. Saluran tenggorokan : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
e. Tulang rawan lidah, tulang rawan cincin, tulang rawan gondok : Tidak ada
tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding rongga dada : Didapatkan resapan darah, bentuk tidak teratur, dengan ukuran
panjang empat sentimeter lebar dua sentimeter, warna merah kecoklatan.--------------------
b. Tulang-tulang iga : lengkap, terdapat resapan darah di dinding dalam tulang iga kiri
dengan ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter.---------------------
c. Rongga dada : Didapatkan darah dan bekuan darah sebanyak seribu lima ratus
mililiter.---------------
d. Jantung : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung jantung :Terdapat cairan kandung jantung sebanyak dua puluh mililiter,
warna kuning jernih.-------------------------
 Berat jantung tiga ratus gram.------------------------------------------------------------------
 Permukaan jantung warna merah kecoklatan, berat tiga ratus gram dengan ukuran
panjang enam belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi lima sentimeter,
ditutupi lemak, perabaan kenyal, ukuran panjang lingkar katup bilik kanan sepuluh
sentimeter, tebal otot bilik kanan nol koma delapan sentimeter. Panjang lingkar katup
pembuluh nadi paru lima sentimeter, panjang lingkar katup bilik kiri sembilan
sentimeter, tebal otot bilik kiri dua sentimeter.Panjang lingkar katup pembuluh nadi
utama tiga belas sentimeter. Terdapat robekan di serambi kiri panjang tiga sentimeter,
lebar dua millimeter dan dalam dua sentimeter.----------------------------------------------
e. Paru-paru-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Paru kanan : warna pucat, berat tiga ratus tujuh puluh gram, terdiri atas tiga baga,
dengan ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi
empat sentimeter. Permukaan rata, tepi tumpul dan perabaan seperti spon. Pada
pengirisan tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------
 Paru kiri : warna pucat, berat tiga ratus gram, terdiri dari dua baga, ukuran
panjang dua puluh dua sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tinggi empat
sentimeter. Permukaan rata, tepi tumpul dan perabaan seperti spon. Pada pengirisan
tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut : ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit bagian dalam : Tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
b. Tirai usus : Tampak pucat, menutupi sebagian usus, tidak ada perlengketan.----------------
 c. Usus besar: Tampak pucat.--------------------------------------------------------------------------
d. Usus halus: Tampak pucat.--------------------------------------------------------------------------
e. Hati : warna merah pucat, berat seribu seratus sembilan puluh gram, dengan ukuran
panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima
sentimeter.Permukaan licin, perabaan kenyal pengirisan tidak ada kelainan .----------------
f. Lambung : Warna pucat berisi makanan berupa bubur halus, berat lambung beserta isi
dua ratus lima puluh sembilan gram, dengan ukuran panjang lengkung besar empat puluh
satu sentimeter, ukuran panjang lengkung kecil tujuh belas sentimeter.-----------------------
g. Limpa : Warna merah pucat, berat seratus dua puluh gram, tampak melisut dengan
ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, dan tinggi dua sentimeter.
Pada pengirisan tidak ada kelainan.--------------
h. Ginjal ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Warna merah pucat, berat seratus dua puluh tujuh gram, dengan ukuran
panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi tiga sentimeter,permukaan
licin, perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak ada
tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Warna merah pucat, berat seratus dua puluh gram, dengan ukuran panjang
sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga sentimeter, permukaan licin,
perabaan kenyal, pembungkus ginjal mudah dilepas pada pengirisan tidak terdapat
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Kandung kencing : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
E. ALUR LUKA : -------------------------------------------------------------------------------------------
Luka terbuka pada dada kiri dengan arah ke bawah kiri menembus kulit, jaringan ikat,
lemak, otot menembus pembungkus jantung, jantung bagian serambi kiri hingga lengkung
pembuluh nadi utama.----------------------------

F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :------------------------------------------------

Untuk menambah fakta-fakta yang diperlukan, maka saya mengambil sampel dari jenazah
untuk pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------------------------
1. Darah: tes golongan darah didapatkan hasil golongan darah AB.--------------------------------
2. Histopatologi anatomi: diambil sampel kulit dada, otot sela iga untuk menilai tanda-tanda
intravital. Jaringan otak, paru-paru untuk melihat tanda tanda mati lemas.---------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa jenazah laki-laki usia antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar di pipi kiri dan luka akibat kekerasan tajam berupa luka
tusuk di dada kiri. Sebab kematian luka tusuk didada kiri yang menembus pembuluh nadi utama
yang mengakibatkan perdarahan hebat. Waktu kematian diperkirakan kurang dari empat jam
sebelum pemeriksaan
dilakukan.----------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------
Semarang, 24 Juni 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Harris
NIP. 406171027