KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG
Bandung, 16
Januari 2019
Nomor :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Bedah jenazah
a.n. BAMBANG HERYANTO.
Lampiran : -

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr, dokter spesialis forensik di Rumah Sakit
Bhayangkara Sartika Asih Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari, tanggal enam belas Januari tahun dua ribu sembilan belas
Nomor :, maka pada tanggal enam belas Januari tahun dua ribu sembilan belas pukul tujuh
lewat tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Rumah
Sakit Bhayangkara Sartika Asih, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah dengan
keterangan sebagai berikut:
----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : BAMBANG
HERYANTO.----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki.
----------------------------------------------------------------------------------
T.Tgl.Lahir/Umur : 15 Juli 1967/ 51
thn---------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia.
------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Polisi.
----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Aspol TEGAL LEGA Kel. Pelindung hewan Kec. Astana Anyar Kota
Bandung
Perkiraan Kematian oleh Polisi : Kecelakaan lalu lintas

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN

-----------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR :
--------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat : Tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup Bungkus mayat : satu buah penutup jenazah, berbahan kain warna hijau.
-----------------
3. Perhiasan Mayat : Tidak ada.
---------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :
-------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Jaket berwarna hitam, berbahan parasut bermerek polda jabar 0012018 EB tanpa
ukuran
B. Kemeja berwarna hitam lengan panjang di lipat. Pada lengan atas terdapat patch
rubber bertuliskan “Objektif di percaya partisipasi humas polri”
C. Kaos tanpa kerah, lengan pendek, pada dada kiri terdapat 1 kantong berwarna hijau
tanpa merek dan ukuran
D. Celana panjang berwarna coklat muda (PDL)
E. Celana dalam berwarna ungu, bertulis rider sport dengan jahitan kuning pada bagian
pinggir---------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat :
A. Sepatu bermerek delta berwarna hijau kecoklatan
B. Kaos kaki berwarna putih bertuliskan sport
C. Tempat Handphone berwarna coklat, bahan kulit dengan lambang Harley Davidson
berwarna emas
D. Sarung tangan berwarna hitam, berbahan kulit tanpa merek dan ukuran
------------------------------------------------------------------------
A. Kaku mayat tidak terdapat pada anggota gerak atas dan bawah tidak sukar di lawan.
Lebam mayat belum terdapat
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
B. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia berumur lima puluh satu tahun,
warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh sembilan
sentimeter, berat badan tidak ditimbang.
--------------------------------------------------------------------

C. Identitas khusus :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada punggung sisi kiri, terdapat tato bergambar kalajengking warna hitam
-------------------------------------------------------------------
b. Terdapat bekas operasi pada bagian abdomen dari bagian bawah sternum sampai
ke pubis, panjang duapuluh lima sentimeter
c. Terdapat bekas operasi horizontal di bagian kanan atas abdomen, panjang
duapuluh sentimeter ------------------
D. Rambut kepala tidak ada rambut, panjang nol sentimeter. Alis mata berwarna hitam,
tumbuhnya lebat, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya
lebat, panjang nol koma lima sentimeter. Kumis berwarna hitam keubanan,
tumbuhnya lebat, panjang satu sampai dua sentimeter. Jenggot berwarna hitam
keubanan, tumbuhnya lebat, panjang dua sentimeter. Bulu kelamin berwarna hitam,
tumbuhnya lebat, panjang empat sentimeter. --------------------------
 E. Mata kanan tertutup, dan kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan mata kiri
bening. Teleng mata kanan dan kiri hitam bulat diameter nol koma lima milimiter.
Warna Tirai mata kanan coklat dan kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan kiri putih
pucat. Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.
------------------------------------------------
F. Hidung mancung, daun telinga bentuknya oval. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur
ataupun tergigit.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
G. Gigi-geligi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
c
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
: Tidak ada
c
: Sisa akar

: Gigi palsu ----------------------------------------------------

H. Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. Dari
lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa dan kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang
kemaluan keluar cairan bening dan lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
----------------------------------------------
I. Luka – luka :
----------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Regio kepala bagian belakang terdapat luka terbuka, tepi tidak rata dengan ukuran
5x0,3 cm, dan kedalaman satu sentimeter. tepat pada GPB Sembilan sentimeter di atas
leher belakang. enambelas sentimeter dari lobang telinga kanan dan limabelas
sentimeter dari bawah puncak kepala
B. Pada lengan kanan bagian bawah sisi belakang terdapat beberapa luka lecet dengan
ukuran sepuluh sentimeter
C. Terdapat luka lecet dua buah pada lutut kanan, masing-masing berukuran tiga kali dua
sentimeter dan empat koma lima kali dua sentimeter
D. Terdapat lecet pada lengan kiri atas berukuran dua koma lima kali satu sentimeter
E. Terdapat lecet pada lutut kiri ukuran tiga kali dua sentimeter
F. Pada tumit atas kanan terdapat kulit mengelupas dan lecet berukuran dua koma lima
kali dua sentimeter
G. Patah tulang : Tidak teraba.
----------------------------------------------------------------------------------
H. Lain – lain :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN DALAM :
--------------------------------------------------------------------------------
Tidak di lakukan pemeriksaan dalam.
----------------------------------------------KESIMPULAN
----------------------------------------------
 Pada pemeriksaan korban laki-laki usia lima puluh satu tahun ini, ditemukan luka
terbuka pada kepala belakang bagian bawah, luka lecet padatangan kanan dan kiri, lutut
kanan dan kiri serta tumit kanan. Tidak di lakukan pemeriksaan dalam pada pasien.
Sebab mati akibat kecelakaan lalu lintas ketika menggunakan kendaraan roda dua.
------------------------
Perkiraan saat kematian adalah saat sampai rumah sakit korban sudah dalam keadaan tidak
bernyawa--------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan kami yang
sebaik-baiknya serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara
Pidana.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

Dokter Pemeriksa