KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:R/01/VI/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal lima
Juni dua ribu enam belas Nomor:R/32/VI/2016/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Bambang
Sasongko, SH., pangkat Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP:850302148 dan diterima tanggal
lima Juni dua ribu enam belas pukul sebelas waktu Indonesia barat, maka dengan ini saya, dr. M
Jyuldi Prayoga sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang,
menerangkan bahwa pada tanggal lima Juni dua ribu enam belas, pukul tiga belas waktu
Indonesia barat, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Angga, antara , jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia sebagai wiraswasta, alamat Jalan Rinjani no 48 Semarang,
diduga meninggal dunia karena luka tembak di dada sebelah
kiri-------------------------------------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun----------------------------------
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh tiga sentimeter -----------------------------------------
d. Berat badan : Sembilan puluh kilogram--------------------------------------------------------
e. Warna kulit : Kuning langsat--------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Keriting, warna hitam, pendek -------------------------------------------------
g. Golongan darah : A------------------------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi : Lebih, indeks massa tubuh tiga puluh---------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah:----------------------------------------------------------------------------

 a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
d. Pembungkus jenazah : Kantong jenazah bahan parasut warna oranye bertuliskan
"IDENTIFIKASI POLRI" warna hitam di sisi atas, panjang dua ratus sepuluh
sentimeter, lebar seratus sentimeter ------------------------------------------------------------
e. Pakaian :-------------------------------------------------------------------------------------------
• Kaos polos berlengan pendek, berbahan katun, berwarna putih, bermerek “H&M”
berukuran XL. Pada bagian dada sebelah kiri terdapat bercak darah dengan ukuran
panjang lima belas sentimeter dan lebar dua belas sentimeter. Terdapat lubang
berukuran diameter nol koma delapan sentimeter---------------------
• Celana pendek berbahan jeans berwarna hitam polos, bermerek “LEVI’S”,
berukuran tiga puluh delapan, terdapat dua buah saku dibelakang dan satu buah
saku di masing-masing pada sisi kanan dan kiri, isi saku kosong-----------------------
• Celana dalam berwarna biru, berbahan katun, bermerek “CALVIN KLEIN”,
berukuran
XL------------------------------------------------------------------------------------------------
• Terdapat sepasang sandal berbahan karet berwarna putih dengan bermerek
“SWALLOW”, berukuran 11--------------------------------------------------------------f.

Perhiasan :

 Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------

a. Suhu mayat: Tiga Puluh derajat celcius--------------------------------------------------------

b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di punggung, pinggang, tungkai atas bagian
belakang, dan tungkai bawah bagian belakang, berwarna merah kebiruan, tidak hilang
dengan penekanan--------------------------------------------------------------------------------
c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat sampai eksremitas atas, sulit
dilawan----------------
 d. Pembusukan : Tidak ada pembusukan---------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------
a. Kepala----------------------------------------------------------------------------------------------
oDaerah kulit kepala berambut : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------
oWajah : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan
kelainan--------------------------------------------------------------
c. Bahu :
---------------------------------------------------------------------------------------------oKanan :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------oKiri : Tidak
ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------
d. Dada : terdapat sebuah luka terbuka pada dada kiri bagian atas, enam sentimeter di
sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan satu setengah sentimeter dibawah garis
mendatar yang melewati puting susu, luka terdiri dari dua bagian, bagian luar berupa
cincin lecet, bagian dalam berupa lubang bulat, posisi lubang terhadap cincin lecet
konsentris, jarak cincin lecet terhadap lubang nol koma dua sentimeter, diameter cincin
lecet sebelas milimeter, garis batas luar cincin lecet tegas, bentuk bulat, tepi rata,
diameter lubang nol koma sembilan sentimeter, garis batas luar tegas, bentuk bulat,
tepi rata, tebing luka tidak rata, terdiri atas kulit, lemak, jaringan otot, jaringan ikat,
tulang. Dasar lubang tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar, karena menembus
dinding dada. Di sekitar luka ditemukan tatoase dan jelaga-------------------
e. Punggung : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
oKanan : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
oKiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
h. Dubur
:---------------------------------------------------------------------------------------------oLingka
ran dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------oLiang
dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak
:-----------------------------------------------------------------------------------oAnggota gerak
atas :---------------------------------------------------------------------------
• Kanan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 oAnggota gerak
bawah :------------------------------------------------------------------------
• Kanan : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu
:-----------------------------------------------------------------------------a. Mata
:----------------------------------------------------------------------------------------------oAlis
mata : berwarna hitam, tebal----------------------------------------------------------oBulu
mata : hitam, lurus---------------------------------------------------------------------oKelopak
mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------oSelaput
kelopak mata : tampak pucat------------------------------------------------------oSelaput biji
mata: tidak ada kelainan------------------------------------------------------oSelaput bening
mata: jernih-----------------------------------------------------------------oManik mata : bentuk
simeteris kanan dan kiri, melebar, diameter nol koma delapan sentimeter
--------------------------------------------------------------------------------------
oPelangi mata: hitam----------------------------------------------------------------------------
b. Hidung
:-------------------------------------------------------------------------------------------oBentuk
hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
oPermukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
oLubang hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c. Telinga
:-------------------------------------------------------------------------------------------oBentuk
telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
oPermukaan kulit daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------
oLubang telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
d. Mulut
:--------------------------------------------------------------------------------------------oBibir
atas : Tampak pucat -------------------------------------------------------------------oBibir
bawah : Tampak pucat-----------------------------------------------------------------oSelaput
lendir mulut : Tampak pucat-------------------------------------------------------oLidah :
Tampak pucat------------------------------------------------------------------------oGigi
geligi : ------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : jumlah gigi terdapat empat belas buah, geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, geraham kedua kanan dan kiri sudah
tumbuh----------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : jumlah gigi terdapat lima belas buah, geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, geraham kedua kanan dan kiri sudah
tumbuh---------------------------------------------------------------------------------------
 oLangit-langit mulut : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
e. Alat kelamin :Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
 Rambut kelamin: Sudah tumbuh------------------------------------------------------------
• Penis: Sudah di
sunat-------------------------------------------------------------------------
• Kantong buah pelir: teraba dua buah biji pelir, tidak ada
kelainan-------------------
3. Tulang-Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak :Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
d. Tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
e. Tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------1.

Rongga kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------
• Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada kelainan,
--
• Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan--------------------------------------------
Otak besar : Ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua puluh sentimeter dan
tinggi lima sentimeter, berat seribu seratus gram, permukaan rata, pada irisan
penampang tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------

• Otak kecil : ukuran panjang sebelas sentimeter lebar enam sentimeter tinggi empat
sentimeter, berat seratus Sembilan puluh gram, permukaan rata, pada irisan penampang
melintang tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Batang otak : ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter, berat dua puluh
lima gram, permukaan rata pada irisan penampang otak tidak ada kelainan----------------

2. Leher bagian dalam :------------------------------------------------------------------------------------

• Kulit : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------

 Kelenjar getah bening leher : tidak ada
kelainan---------------------------------------------- Lidah : tampak
pucat-------------------------------------------------------------------------------
 • Pembuluh darah di leher : kosong dan pucat--------------------------------------------------
 Kerongkongan : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------- Tenggorokkan : tidak
ada kelainan---------------------------------------------------------------
• Kelenjar gondok : tdak ada kelainan-------------------------------------------------------------
• Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam dan otot :Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam. warna
merah tua-----------------------------------------------------------------------------------------------b.
Tulang iga : luka terbuka pada tulang dada. Saat tulang rusuk dibuka, ditemukan adanya
perdarahan Ditemukan satu luka terbuka yang menembus dinding depan rongga dada. Luka
mengenai tulang rusuk kelima bagian depan berbentuk bulat tepi rata, tampak tulang rusuk
terkoyak.------------------------
c. Rongga dada : Rongga dada berisi darah dan bekuan darah, volume darah sebanyak dua
ribu milimeter. -----------------------------------------------------------------------------------------
d. Jantung : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, panjang tiga belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat dua ratus lima puluh gram.--------
• Jantung kanan: serambi kanan tidak terdapat jendalan darah, katup serambi bilik
kanan terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup nol koma lima
sentimeter,katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kanan nol koma dua sentimeter ---
 Jantung kiri : Terdapat sebuah lubang pada jantung kiri dengan diameter nol koma sembilan
sentimeter, tepi rata, garis batas luka teratur, tebing luka terdiri dari selaput kandung jantung
dan otot jantung, dasar luka tidak dapat ditemukan karena menembus otot jantung
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
• katup serambi bilik kiri terdiri dari dua daun katup, lingkaran nol koma tujuh
sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar
katup nol koma lima sentimeter. Tebal otot jantung kiri nol koma empat sentimeter.
Pada pengirisan ditemukan sebuah logam berwarna hitam, bentuk silinder, berat lima
puluh gram, tidak ada jendalan darah-----------------------------------------------------------
 • Bilik kiri terdapat luka terbuka dengan diameter nol koma sembilan sentimeter, garis
batas luar tegas, bentuk bulat, tepi rata, tebing luka tidak rata terdiri atas otot bilik
jantung----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Paru-paru------------------------------------------------------------------------------------------------

• Paru kanan : tampak pucat, terdiri dari tiga baga, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa,
ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi empat
koma dua sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------------------------
• Paru kiri : Ditemukan adanya luka terbuka pada paru kiri baga bawah, berbentuk
bulat dengan ukuran diameter nol koma sembilan sentimeter, dan di dalam luka
bersarang sebuah logam berwarna kuning keemasan berbentuk silinder dengan ujung
tumpul, dengan diameter nol koma sembilan sentimeter, berat empat puluh gram,
jarak antara permukaan luka dan dasar luka enam sentimeter. Paru tampak pucat,
terdiri dari dua baga, tidak terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dan dinding
dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa, ukuran panjang lima belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan tidak
terdapat
kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------
f. Rongga perut : -----------------------------------------------------------------------------------------
• Dinding perut : Tidak ada resapan darah---------------------------------------------------------
• Rongga perut : Tidak ada resapan darah dan bekuan darah-----------------------------------
• Hati : tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter
• Lambung : berwarna pucat, berisi makanan yang belum sempurna dicerna, berwarna
kekuningan, panjang lengkung besar lima puluh satu sentimeter dan lengkung kecil
sebelas sentimeter, berat beserta isi seribu lima ratus gram, tidak ada kelainan------------
• Limpa : warna pucat, lisut, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada
pengirisan tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 • Ginjal kanan : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------
• Ginjal kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenal, ukuran panjang sebelas
koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal mudah dilepas, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------
• Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
a. Rongga panggul :
--------------------------------------------------------------------------------------
• Kandung kemih : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
• Rahim : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------

• Darah : Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah
A--------------------------------------------------------------------------------------
• Pemeriksaan histopatologi anatomi jaringan: telah diambil sampel dari kulit dan otot
sekitar luka, serta jaringan sekitar luka pada jantung, dan hasil pemeriksaan ditemukan
kandungan karbon-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki berusiaumur dua puluh lima sampai
empat puluh tahun, status gizi lebih, golongan darah A, warna kulit kuning langsat. Pada dada
sebelah kiri ditemukan luka tembak masuk oleh karena kekerasan senjata api yang ditembakkan
dari jarak sangat dekat dengan arah tegak lurus terhadap tubuh korban. Luka mengenai jantung
pada bagian kiri. Ditemukan anak peluru dengan kaliber nol koma sembilan sentimeter.Terdapat
tanda-tanda perdarahan hebat. Sebab kematiannya adalah henti jantung dan perdarahan hebat
akibat luka tembak pada jantung kiri ------------------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter
------------------------------------------------------------------

Semarang, 5 Juni 2016

Dokter Yang Memeriksa,

dr. M. Jyuldi Prayoga