PENDAHULUAN

Kanker payudara adalah kanker yang paling umum didiagnosis pada wanita,
merupakan 1 dari 10 diagnosa kanker baru setiap tahun. (1) Kanker payudara adalah
penyebab paling umum kedua kematian akibat kanker di kalangan wanita di dunia
setelah kanker paru.(1,2) Secara anatomis, payudara memiliki kelenjar penghasil susu
di depan dinding dada. Lima belas hingga 20 lobus diatur secara melingkar untuk
membentuk payudara. Lemak yang menutupi lobus menentukan ukuran dan bentuk
payudara. Setiap lobus dibentuk oleh lobulus yang mengandung kelenjar yang
bertanggung jawab untuk produksi susu sebagai respons terhadap stimulasi hormon.(1)
Kanker payudara seringkali berkembang secara diam-diam. Sebagian besar pasien
menemukan penyakit mereka selama skrining rutin mereka. Orang lain mungkin
mengalami benjolan payudara yang tidak sengaja ditemukan, perubahan bentuk atau
ukuran payudara, atau keluarnya cairan dari puting. (1) Kanker terutama disebabkan
oleh mutasi pada gen yang hadir dalam nukleus dari semua sel dalam tubuh. Tumor
mungkin jinak atau ganas. Sel kanker yang tetap terlokalisasi pada organ tubuh
tertentu, itu disebut sebagai jinak tetapi ketika sel-sel tumor ini mulai bermigrasi
terhadap organ lain maka akan menjadi ganas.(3)
Pemeriksaan fisik, pencitraan terutama mamografi, dan biopsi jaringan harus
dilakukan untuk mendiagnosis kanker payudara. Tingkat kelangsungan hidup
membaik dengan diagnosis dini. Tumor cenderung menyebar secara limfatik dan
hematologis yang menyebabkan metastasis jauh dan menyebabkan prognosis yang
buruk.(1)
Setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan, tingkat penyakit akan dinilai untuk
menentukan apakah terapi neoadjuvant diindikasikan atau tidak. Kanker payudara
stadium IV tidak dapat disembuhkan dan akan diobati dengan terapi sistemik saja
kecuali ada indikasi untuk reseksi paliatif tumor primer.(4)
Berikut akan dilaporkan sebuah kasus karsinoma mammae sinistra dengan
metastase tulang pada seorang wanita yang berobat ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit Umum Pusat Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

1
KASUS
Seorang pasien Ny. RHV, usia 53 tahun, suku Minahasa, pendidikan SLTA,
datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado pada
tanggal 7 Juni 2020 dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak dua setengah
tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan awalnya kecil dan tidak bertambah
besar. Benjolan kemudian mengalami luka yang terjadi tanpa adanya trauma sejak
dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Luka ada sedikit darah, tidak ada nanah,
kadang terasa nyeri, luka juga tidak makin besar. Perut terasa membesar dan kedua
kaki bengkak sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sejak tiga minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa berjalan. Kedua kaki tiba-tiba terasa
lemas dan tidak kuat untuk berjalan. Awalnya kaki kanan masih dapat diangkat tetapi
keesokan harinya sudah tidak dapat diangkat. Sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit buang air kecil berkurang, sekitar 500 cc per hari. Keluhan pusing, nyeri
kepala, mual, muntah, sesak, batuk, demam, nyeri dada, dan nyeri ulu hati disangkal.
Pasien masih dapat makan dan minum seperti biasa, pasien tidak ada penurunan berat
badan. Buang air besar kurang lancar, sekitar dua sampai tiga hari sekali. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma.
Pasien memiliki riwayat obstetrik sebagai berikut: haid pertama saat berusia 13
tahun, haid terakhir pasien pada April 2019. Pasien memiliki empat orang anak.
Pasien memiliki riwayat menggunakan KB IUD pada tahun 1996 sampai 1997
kemudian dilepas. Tahun 2003 pasien KB suntik tiap 3 bulan sekali sampai tahun
2004. Sejak tahun 2008 pasien menggunakan pil KB yang rutin diminum sampai
sekarang.
Riwayat penyakit dahulu seperti asam urat baru diketahui 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat penyakit darah tinggi, diabetes, sakit ginjal dan sakit
liver disangkal pasien. Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun minum
alkohol. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien dan
tidak ada yang menderita penyakit keganasan ataupun auto immune. Pasien mengaku
meminum obat herbal sejak dua tahun lalu, tapi tidak tau apa nama obatnya.

2
 Hasil pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan
darah 149/90 mmHg, nadi 61 kali per menit, teratur, isi cukup, pernapasan 22 kali per
menit, suhu badan 36,30C, saturasi 97%. Tinggi badan 160 cm dan berat badan 60
Kilogram (Kg), Indeks Masa Tubuh (IMT) 23,43 kg/m2. Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher. Thorax
simetris pada keadaan statis dan dinamis, fremitus raba kanan dan kiri normal, sonor
di kedua lapangan paru, suara pernapasan vesikuler kiri dan kanan, tidak ditemukan
adanya ronki dan wheezing di paru kanan maupun kiri. Pada regio mammae sinistra
didapatkan massa berukuran 8 x 9 x 1 cm, immobile, batas tegas, berbenjol, terdapat
nyeri tekan. Ditemukan ulkus berukuran 1 x 0,5 x 0,5 cm, ada darah, tidak ada pus.
Papilla mammae ada retraksi, terdapat gambaran peau d’orange. Pemeriksaan
abdomen, cembung, lemas, bising usus normal, nyeri tekan epigastrium positif, nyeri
tekan suprapubik positif, teraba kandung kemih terisi penuh. Pemeriksaan
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, pada bagian sendi-sendi lengan dan kaki
tidak didapatkan tanda-tanda radang atau edem, akral hangat. Kedua kaki tidak dapat
digerakkan, kekuatan motorik kedua tangan 5 dan kedua kaki 0. Colok dubur
didapatkan tonus sfingter ani cekat, mukosa licin dan ampula rekti kosong. Skor
status kinerja Karnofsky 60%.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 7 Juni 2020: Hb 12,2 g/dL; eritrosit
4,68x106/mm3; leukosit 10.000/mm3; hematokrit 36,7%; trombosit 112,000/mm3;
MCH 26,2 pg; MCHC 33,4 g/dL; MCV 78,3 fl; eosinofil 0%; basofil 0%; netrofil
batang 5%; netrofil segmen 69%; limfosit 17%; monosit 9%; SGOT 36 U/L; SGPT
51 U/L; ureum 230 mg/dL; kreatinin 9,1 mg/dl; gula darah sewaktu 107 mg/dL;
natrium 128 mEq/L; kalium 6,26 mEq/L; chlorida 93,9 mEq/L, PT 17,0 detik; APTT
36,2 detik; INR 1,27 detik; HBsAg non reaktif; Anti HIV non reaktif; Anti HCV non
reaktif; Antibody SARS COV-2 (Rapid) non reaktif. Hasil pemeriksaan
elektrokardiografi (EKG) didapatkan sinus ritme 75 kali per menit, normoaksis. Hasil
pemeriksaan foto thorax kesan kardiomegali dengan bendungan paru. Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis sementara pasien saat itu adalah tumor
mammae sinistra dengan suspek metastase tulang belakang, ulkus mammae sinistra,

3
AKI dd akut on CKD, hiperkalemi tanpa perubahan EKG, hiponatremia,
hiperuricemia, paraplegi ec suspek metastase. Pasien di terapi dengan pemberian
cairan intravena D10% dengan novorapid 10 unit tiap 24 jam, ceftriaxone 2 gr tiap 24
jam intravena, metronidazole 500 mg tiap 8 jam intravena, furosemid 20 mg tiap pagi
dan siang intravena, resin pengikat kalium 1 sachet tiap 8 jam per oral, salbutamol 10
mg tiap 8 jam inhalasi, natrium bikarbonat 500 mg tiap 8 jam per oral, allopurinol
100 mg tiap 24 jam per oral. Diet tinggi kalori tinggi protein (TKTP) 30 kkal/kg bb.
Rawat luka per hari. Kateter dipasang dan keluar urin 3.000 cc. Pasien direncanakan
terapi supporting ginjal hemodialisa bila keluarga setuju, pemasangan akses vascular
oleh dokter bedah. Pasien dan keluarga setuju dilakukan pemasangan akses vascular
dan hemodialisa. Akses vascular dipasang di femoral dextra dan pasien dijadwalkan
hemodialisa keesokan harinya.
Pada hari kedua perawatan, pasien mengatakan nyeri perut bawah. Tekanan darah
140/90, laju nadi 90 kali per menit, laju pernapasan 22 kali per menit, dan suhu
36,3OC. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan perut bawah berkurang.
Pasien didiagnosis sebagai tumor mammae sinistra dengan suspek metastase tulang
belakang, ulkus mammae sinistra, AKI dd akut on CKD, hiperkalemi tanpa
perubahan EKG, hiponatremia, hiperuricemia, paraplegi ec suspek metastase. Pasien
di terapi dengan pemberian cairan intravena D10% dengan novorapid 10 unit tiap 24
jam, furosemid 20 mg tiap pagi dan siang intravena, resin pengikat kalium 1 sachet
tiap 8 jam per oral, salbutamol 10 mg tiap 8 jam inhalasi, natrium bikarbonat 500 mg
tiap 8 jam per oral, allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral, ceftriaxone 2 gr tiap 24
jam intravena, metronidazole 500 mg tiap 8 jam intravena. Diet TKTP 30 kkal/kg bb.
Rawat luka per hari. Pasien direncanakan hemodialisa inisiasi pada sore hari. Pasien
rencana dilakukan pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB), laboratorium
kontrol dan ultrasonography (USG) abdomen, dan foto lumbosacral. Pasien
dikonsulkan ke bagian neurologi dengan jawaban paraplegi inferior Upper Motor
Neuron (UMN) ec suspek metastase spinal dan disarankan pemberian gabapentin 100
mg tiap 8 jam per oral, vitamin B kompleks 1 tablet tiap 8 jam per oral. Pasien akan
dirawat bersama dengan neurologi

4
 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 Juni 2020: ureum 201 mg/dL;
creatinin 6,4 mg/dL; fosfor 5,7 mg/dL; magnesium 2,43 mg/dL; albumin 4,01 g/dL;
natrium 132 mEq/L; kalium 5,28 mEq/L; chloride 94,1 mEq/L.
Pada hari ketiga perawatan, pasien mengatakan nyeri perut bawah berkurang.
Tekanan darah 140/90, laju nadi 84 kali per menit, laju pernapasan 22 kali per menit,
dan suhu 36,7OC. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan perut bawah
berkurang. Pasien didiagnosis sebagai tumor mammae sinistra dengan suspek
metastase tulang belakang, ulkus mammae sinistra, AKI dd akut on CKD HD ec
suspek nefropati obstruksi, hipokalemi, hiponatremia perbaikan, hiperuricemia,
paraplegi ec suspek metastase. Pasien di terapi dengan pemberian cairan intravena
kidmin tiap 24 jam, furosemid 20 mg tiap pagi dan siang intravena, allopurinol 100
mg tiap 24 jam per oral, ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam intravena, metronidazole 500 mg
tiap 8 jam intravena, gabapentin 100 mg tiap 8 jam per oral, vitamin B kompleks 1
tablet tiap 8 jam per oral. Diet TKTP 30 kkal/kg bb. Rawat luka per hari. Pasien
dilakukan pengambilan FNAB.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 Juni 2020: Hb 13,5 g/dL; eritrosit
5,26x106/mm3; leukosit 8.200/mm3; hematokrit 41,4%; trombosit 159,000/mm3;
MCH 25,6 pg; MCHC 32,5 g/dL; MCV 78,6 fl; eosinofil 1%; basofil 0%; netrofil
batang 0%; netrofil segmen 58%; limfosit 30%; monosit 11%; ureum 51 mg/dL;
kreatinin 1,0 mg/dl; gula darah sewaktu 105 mg/dL; natrium 139 mEq/L; kalium 3,44
mEq/L; chlorida 99,9 mEq/L
Pada hari keempat dan kelima perawatan, pasien tidak ada keluhan. Tanda-tanda
vital dalam batas normal. Pasien didiagnosis sebagai tumor mammae sinistra dengan
suspek metastase tulang belakang, ulkus mammae sinistra, AKI, hipokalemi,
hiperuricemia, paraplegi ec suspek metastase. Pasien di terapi dengan pemberian
cairan intravena NaCl 0,9% tiap 12 jam, allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral,
ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam intravena, metronidazole 500 mg tiap 8 jam intravena,
Kalium Slow Release (KSR) 600 mg tiap 8 jam per oral, gabapentin 100 mg tiap 8
jam per oral, vitamin B kompleks 1 tablet tiap 8 jam per oral. Diet tinggi kalori tinggi
protein (TKTP) 30 kkal/kg bb. Rawat luka per hari.

5
 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 Juni 2020: Hb 12,2 g/dL; eritrosit
4,67x106/mm3; leukosit 7.800/mm3; hematokrit 36,6%; trombosit 157,000/mm3;
MCH 26,2 pg; MCHC 33,4 g/dL; MCV 78,4 fl; eosinofil 3%; basofil 0%; netrofil
batang 0%; netrofil segmen 64%; limfosit 27%; monosit 6%;; ureum 28 mg/dL;
kreatinin 0,6 mg/dl; gula darah sewaktu 150 mg/dL; natrium 138 mEq/L; kalium 2,51
mEq/L; chlorida 91,1 mEq/L; fosfor 2,6 mg/dL; magnesium 1,45 mg/dL; albumin
3,51 g/dL, kalsium 8,01 mg/dL.
Pada hari keenam sampai kesembilan perawatan pasien tidak ada keluhan. Tanda-
tanda vital dalam batas normal. Pasien didiagnosis sebagai tumor mammae sinistra
dengan suspek metastase tulang belakang, ulkus mammae sinistra, hipokalemi,
hiperuricemia, paraplegi ec suspek metastase. Pasien di terapi dengan pemberian
cairan intravena KN2 tiap 12 jam, allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral,
ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam intravena, metronidazole 500 mg tiap 8 jam intravena,
Kalium Slow Release (KSR) 600 mg tiap 8 jam per oral. Diet TKTP 30 kkal/kg bb.
Rawat luka per hari.
Pada tanggal 12 Juni 2020 pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen dengan
hasil: hepar besar normal, tepi tajam, permukaan rata, intensitas echo parenkim
normal, tidak ada nodul atau kista, sistem bilier normal, vena portal dan vena
hepatika normal; gallbladder besar normal, dinding rata tak menebal, tak tampak batu
didalamnya; lien dan pankreas besar normal, intensitas echo parenkim normal, tidak
ada nodul atau kista, vena lienalis normal, ductus pankreatikus tidak melebar; ren
dextra besar normal, permukaan rata, tebal dan intensitas echoparenkim normal, tak
tampak nodul atau kista, tak tampak bayangan batu atau pelebaran pelviocalyceal; ren
sinistra besar normal, permukaan rata, tebal dan intensitas echoparenkim normal, tak
tampak nodul atau kista, tak tampak bayangan batu atau pelebaran pelviocalyceal;
buli-buli besar normal, dinding rata tak menebal, tak tampak batu didalamnya; uterus
besar normal, permukaan irregular, tebal dan echo myoendometrium baik, tak ada
nodul atau kista, tidak ada kalsifikasi, tampak echo balon kateter; tidak tampak
gambaran massa atau cairan bebas dalam cavum abdomen; tidak tampak pembesaran
kelenjar getah bening para aorta abdominalis. Kesimpulan radiologi cystitis.

6
 Hasil pemeriksaan FNAB pada tanggal 15 Juni 2020: makroskopik massa
mammae sinistra, berulkus, mudah berdarah, dengan batas tidak jelas, aspirasi 2 kali
keluar sedikit darah; mikroskopik hapusan terdiri dari sel-sel epitel duktal anaplastik
yang tersusun tidak beraturan dan terlepas sedikit sel-sel radang limfosit dan lekosit
polymorfonuclear (PMN). Kesimpulan tumor maligna cenderung karsinoma duktal.
Pada hari kesepuluh sampai kelimabelas perawatan pasien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kedua kaki. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pasien didiagnosis
sebagai tumor mammae sinistra dengan suspek metastase tulang belakang, ulkus
mammae sinistra, hipokalemi perbaikan, hiperuricemia, paraplegi ec suspek
metastase. Pasien di terapi dengan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% tiap 8 jam,
allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral, gabapentin 100 mg tiap 8 jam per oral,
vitamin B kompleks 1 tablet tiap 8 jam per oral, clindamicin 300 mg tiap 8 jam per
oral, metronidazole bubuk tiap 24 jam pada luka. Diet TKTP 30 kkal/kg bb. Rawat
luka per hari.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Juni 2020: Hb 11,3 g/dL; eritrosit
4,32x106/mm3; leukosit 4.900/mm3; hematokrit 34,3%; trombosit 150,000/mm3;
MCH 26,1 pg; MCHC 33,0 g/dL; MCV 79,2 fl; ureum 19 mg/dL; kreatinin 0,5
mg/dl; natrium 140 mEq/L; kalium 3,91 mEq/L; chlorida 101,5 mEq/L.
Pasien dikonsul ke divisi hemato onkologi dengan jawaban karsinoma mammae
sinistra T4N0M1 stadium 4. Pasien akan di terapi sistemik dengan penambahan asam
zolendronat. Pasien dikonsul ke divisi kardiologi untuk dilakukan echocardiografi.
Hasil echocardiografi: borderline LV dilatasi, LVH negatif, fungsi sistolik LV normal,
LVEF 63%, analisis segmental LV global normokinetik, disfungsi diastolic LV
gangguan relaksasi, katup-katup jantung dalam batas normal, PH negatif,
kontraktilitas RV normal, tapse 1,9 cm, IVC 1,5 cm, kolaps >50%, est rap 3 mmHg.
Pada hari ke enam belas perawatan, pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan
kedua kaki. Tekanan darah 100/70, laju nadi 63 kali per menit, laju pernapasan 20
kali per menit, dan suhu 36,2OC. Pasien didiagnosis sebagai karsinoma mammae
sinistra T4N0M1 stadium 4 dengan metastase tulang belakang, ulkus mammae
sinistra, hiperuricemia, paraplegi ec metastase. Tanggal 22 Juni 2020 hasil ekspertise

7
lumbosacral menunjukkan alignment columna vertebra lumbosacral tidak intak,
tampak lesi-lesi litik dan blastik intraosseus pada vertebra lumbal, jaringan lunak
paravertebral kesan normal, abdomen yang tervisualisasi kesan normal. Kesimpulan
radiologi gambaran proses metastasis pada vertebra lumbal. Pasien dipulangkan
dengan terapi allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral, gabapentin 100 mg tiap 8 jam
per oral, vitamin B kompleks 1 tablet tiap 8 jam per oral, clindamicin 300 mg tiap 8
jam per oral, metronidazole bubuk tiap 24 jam pada luka. Pasien direncanakan
kontrol ke poli pada tanggal 24 Juni 2020.
Pada tanggal 24 Juni 2020 pasien datang kontrol ke poli hemato onkologi. Pasien
mengeluhkan lemah badan dan tidak dapat menggerakkan kedua kaki. Hasil
pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis. Tekanan darah
120/60 mmHg, laju nadi 93 kali per menit, laju pernapasan 20 kali per menit, suhu
badan 36,70C. Pasien didiagnosis sebagai tumor mammae sinistra T4N0M1 stadium 4
dengan metastase tulang belakang, ulkus mammae sinistra, hiperuricemia, paraplegi
ec metastase. Pasien diberikan terapi allopurinol 100 mg tiap 24 jam per oral,
gabapentin 100 mg tiap 8 jam per oral, vitamin B kompleks 1 tablet tiap 8 jam per
oral, clindamicin 300 mg tiap 8 jam per oral, metronidazole bubuk tiap 24 jam pada
luka.
Pada tanggal 29 Juni 2020 pasien memeriksakan darah sendiri di RS Ratatotok
Buyat dengan hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 12,1 g/dL; eritrosit 4,29x10 6/mm3;
leukosit 3.400/mm3; hematokrit 34,4%; trombosit 213,000/mm3; MCH 28,1 pg;
MCHC 35,1 g/dL; MCV 80,2 fl; ureum 17 mg/dL; kreatinin 0,4 mg/dl; natrium 136
mEq/L; kalium 4,1 mEq/L; chlorida 108 mEq/L; asam urat 4,6 mg/dL, SGOT 82
U/L; SGPT 43 U/L, gula darah sewaktu 88 mg/dL. Pasien direncakan kemoterapi
pada tanggal 1 Juli 2020 dengan regimen paclitaxel (175 mg/m2) = 294 mg,
doxorubicin (60 mg/m2) = 100,8 mg, siklus diulang tiap 3 minggu dan pada tanggal 7
Juli 2020 dengan asam zolendronat 4mg, siklus diulang setiap bulan.
PEMBAHASAN
Kanker payudara adalah penyakit di mana sel-sel di payudara tumbuh di luar
kendali. Ada berbagai jenis kanker payudara. Jenis kanker payudara tergantung pada

8
sel mana di payudara yang berubah menjadi kanker. Kanker payudara dapat dimulai
di berbagai bagian payudara. Payudara terdiri dari tiga bagian utama: lobulus,
saluran, dan jaringan ikat. Lobulus adalah kelenjar yang menghasilkan susu. Saluran
adalah tabung yang membawa susu ke puting. Jaringan ikat (yang terdiri dari jaringan
fibrosa dan lemak) mengelilingi dan menyatukan semuanya. Sebagian besar kanker
payudara dimulai di saluran atau lobulus. Kanker payudara dapat menyebar ke luar
payudara melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening. Ketika kanker
payudara menyebar ke bagian lain dari tubuh, dikatakan telah bermetastasis.(5)
Kanker payudara invasif menyerang 1 dari 8 wanita di Amerika Serikat (AS)
sekitar 12,4% selama masa hidup mereka. Di AS, sekitar 266.120 wanita akan
menderita kanker payudara invasif pada tahun 2018, dan 63.960 akan menderita
kanker payudara in situ. Sekitar 40.920 wanita AS meninggal pada tahun 2018 karena
kanker payudara. Tingkat kejadian kanker payudara meningkat dengan bertambahnya
usia, dari 1,5 kasus per 100.000 pada wanita usia 20 hingga 24 tahun ke puncak 421,3
kasus per 100.000 pada wanita usia 75 hingga 79 tahun; 95% kasus baru terjadi pada
wanita berusia 40 tahun atau lebih. Usia rata-rata wanita pada saat diagnosis kanker
payudara adalah 61 tahun.(1) Pada kasus ini pasien berusia diatas 50 tahun.
Kanker payudara di AS adalah penyebab utama kedua kematian akibat kanker
pada wanita kulit putih, hitam, Asia / Pasifik, dan Amerika Indian / Alaska asli
(setelah kanker paru-paru / bronkial) tetapi kanker payudara merupakan penyebab
utama kematian akibat kanker di antara wanita Hispanik. Sekitar 268.600 kasus baru
kanker payudara invasif dan sekitar 41.760 kematian diperkirakan terjadi pada 2019.
Selain itu, sekitar 62.930 kasus baru kanker payudara in situ diperkirakan pada 2019.
Risiko kematian akibat kanker payudara adalah sekitar 10% 5 tahun setelah
diagnosis.(6)
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi risiko kanker payudara termasuk sebagai
berikut: usia, riwayat keluarga dengan kanker payudara, mutasi gen kanker payudara,
riwayat kanker payudara, riwayat ginekologis, perubahan payudara, penggunaan
kontrasepsi oral, terapi hormon, terapi radiasi, diet serta faktor gaya hidup. Usia
meupakan faktor risiko terkuat untuk kanker payudara adalah usia. Sebagian besar

9
kanker payudara terjadi pada wanita lebih dari 50 tahun;(2,6) Riwayat keluarga dengan
kanker payudara memiliki risiko dua atau tiga kali lipat terkena kanker.(1,6)
Mutasi gen kanker payudara terjadi pada sekitar 5 hingga 10% wanita dengan
kanker payudara yang membawa mutasi pada salah satu dari 2 gen kanker payudara
yang dikenal, Breast Cancer Associated Gene 1 (BRCA1) atau Breast Cancer
Associated Gene 2 (BRCA2).(2,6) Riwayat memiliki kanker payudara in situ atau
invasif meningkatkan risiko terkena kanker pada payudara kontralateral setelah
mastektomi adalah sekitar 0,5 hingga 1% per tahun masa tindak lanjut;(1,6)
Riwayat ginekologis seperti menarke dini, menopause lambat, atau kehamilan
pertama lambat meningkatkan risiko. Wanita yang memiliki kehamilan pertama
setelah usia 30 memiliki risiko lebih tinggi daripada mereka yang nulipara.(1,2,6)
Perubahan payudara dengan riwayat lesi yang membutuhkan biopsi sedikit
meningkatkan risiko.; Lobular carcinoma in situ (LCIS) meningkatkan risiko
terjadinya karsinoma invasif pada salah satu payudara sekitar 25 kali, karsinoma
invasif berkembang pada sekitar 1 hingga 2% pasien dengan LCIS setiap tahun.(6)
Penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko sangat sedikit (sekitar 5 kasus
lebih banyak per 100.000 wanita). Risiko meningkat terutama selama tahun-tahun
penggunaan kontrasepsi dan berkurang selama 10 tahun setelah berhenti;(6) Terapi
hormon pascamenopause (estrogen dan progestin) tampaknya meningkatkan risiko
secara sederhana setelah 3 tahun penggunaan. Setelah 5 tahun digunakan,
peningkatan risiko adalah sekitar 7 atau 8 kasus lebih banyak per 10.000 wanita untuk
setiap tahun penggunaan (sekitar 24% peningkatan risiko relatif).(1,6)
Paparan terhadap terapi radiasi sebelum usia 30 meningkatkan risiko. Terapi
radiasi medan-mantel untuk limfoma Hodgkin memiliki risiko kanker payudara
empat kali lipat selama 20 hingga 30 tahun ke depan. Diet dapat berkontribusi
terhadap perkembangan atau pertumbuhan kanker payudara, tetapi bukti konklusif
tentang efek dari diet tertentu kurang. Wanita postmenopause yang obesitas memiliki
risiko lebih tinggi, tetapi tidak ada bukti bahwa modifikasi diet mengurangi risiko.
Faktor gaya hidup seperti merokok dan alkohol dapat berkontribusi terhadap risiko
kanker payudara yang lebih tinggi.(6)

10
 Pada kasus ini pasien memiliki risiko karena sudah berusia 53 tahun dan
menggunakan kontrasepsi oral selama kurang lebih 12 tahun. Pasien tidak memiliki
faktor-faktor risiko lain terkait riwayat keluarga dan gaya hidup.
Tanda-tanda yang bisa ditemukan pada payudara adalah sebagai berikut: benjolan
diskrit dan keras dengan fiksasi, benjolan yang membesar, perubahan tekstur
payudara, perubahan progresif dalam ukuran payudara dengan edema, distorsi kulit.
Puting berdarah unilateral spontan, kulit yang mengeras unilateral atau perubahan
puting yang tidak berespons terhadap pengobatan topikal, retraksi putting, sekret
puting bilateral cukup untuk menodai pakaian. Nodularitas asimetris yang bertahan
setelah menstruasi, abses, kista berulang, nyeri yang tidak dapat diatasi dengan
tindakan sederhana, pembengkakan aksila yang tidak dapat dijelaskan secara
persisten.(7) Kanker payudara lanjut ditandai oleh satu atau lebih dari yang berikut:
fiksasi massa ke dinding dada atau ke kulit di atasnya, nodul satelit atau luka di kulit,
membesarnya tanda kulit yang biasa terjadi akibat edema kulit yang disebabkan oleh
invasi pembuluh limfatik dermal (disebut peau d'orange). Kelenjar getah bening
aksila tidak dapat digerakkan menunjukkan penyebaran tumor, seperti halnya
limfadenopati supraklavikular atau infraklavikular.(6)
Semua wanita harus diskrining untuk kanker payudara. Modalitas skrining
termasuk: mamografi (termasuk digital dan 3 dimensi), pemeriksaan payudara klinis
oleh praktisi perawatan kesehatan, Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk pasien
berisiko tinggi, pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan.(6)
Pedoman skrining mamografi untuk wanita dengan risiko rata-rata kanker
payudara bervariasi, tetapi umumnya, skrining dimulai pada usia 40, 45, atau 50 dan
diulang setiap tahun atau dua tahun hingga usia 75. Hanya sekitar 10 hingga 15%
kelainan yang terdeteksi pada hasil skrining mamografi dari kanker, tingkat positif
palsu 85 hingga 90%. Hasil negatif palsu dapat melebihi 15%. Banyak kesalahan
positif yang disebabkan oleh lesi jinak (misalnya, kista, fibroadenoma).(9)
Pemeriksaan MRI dianggap lebih baik daripada pemeriksaan payudara klinis atau
mamografi untuk skrining wanita dengan risiko kanker payudara yang tinggi
(misalnya lebih dari 20%), seperti mereka yang memiliki mutasi gen BRCA.

11
Pemeriksaan MRI memiliki sensitivitas lebih tinggi tetapi mungkin kurang spesifik.
Karena spesifisitas lebih rendah, MRI dianggap tidak sesuai untuk skrining wanita
dengan risiko rata-rata atau sedikit meningkat.(9)
Pemeriksaan FNAB memiliki beberapa keunggulan: memungkinkan posisi pasien
yang nyaman dan menghilangkan kebutuhan untuk radiasi pengion, tidak
menghalangi aktivitas kehidupan sehari-hari, tidak menimbulkan jaringan parut dan
deformasi organ, dan tidak mahal. Keuntungan penting dari FNAB adalah
kemampuan untuk mendapatkan diagnosis sitologis definitif dalam 30-60 menit, yang
secara signifikan mengurangi stres pasien.(10)
Nyeri yang terkait dengan tusukan adalah komplikasi utama. Beberapa laporan
menggambarkan terjadinya pneumotoraks selama tusukan lesi yang terletak di
dinding dada. Insiden komplikasi ini diperkirakan 1 / 10.000. Hematoma di tempat
injeksi biasanya kecil dan diserap secara spontan, dan yang membutuhkan intervensi
bedah terjadi dengan frekuensi <1%. Infeksi di situs penyisipan jarang terjadi.(10)
Biopsi aspirasi jarum halus dapat menghasilkan hasil negatif palsu. Sensitivitas
biopsi untuk mendeteksi lesi ganas berkisar dari 85,6% hingga 97,1%, dan
spesifisitasnya berkisar dari 83% hingga 100%. Sebagai perbandingan, nilai indikator
untuk biopsi jarum inti masing-masing adalah 85-100% dan 86-100%. Menurut
Westenend et al., nilai prediktif positif biopsi jarum halus dan inti adalah serupa dan
berkisar dari 99% hingga 100%. Satu-satunya keadaan yang membenarkan memilih
biopsi inti dibandingkan biopsi jarum halus adalah tidak adanya ahli patologi untuk
mengevaluasi bahan sitologi.(10)
Sebagian besar kanker payudara adalah tumor epitel yang berkembang dari sel-sel
saluran duktus atau lobulus.(6) Kanker dibagi menjadi karsinoma in situ dan kanker
invasif berhubungan dengan membrane basal.(1) Secara umum karsinoma noninvasif
dibagi menjadi 2 tipe mayor:(1,6) Ductal carcinoma in situ (DCIS): sekitar 85%
karsinoma in situ adalah tipe ini, Lobular carcinoma in situ (LCIS): sering multifokal
dan bilateral.(1)
Kanker payudara umumnya didiagnosis melalui skrining atau gejala (misalnya
rasa sakit atau massa yang teraba) yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.(11)

12
Diagnosa ditegakkan melalui skrining dengan mamografi, pemeriksaan payudara, dan
pencitraan (misalnya, ultrasonografi).(6,8) Biopsi termasuk analisis untuk reseptor
estrogen dan progesteron dan untuk protein HER2 juga perlu dilakukan. Semua lesi
yang bisa menjadi kanker harus dibiopsi. Rontgen dada, hitung darah lengkap, tes
fungsi hati, dan pengukuran kadar kalsium serum harus dilakukan untuk memeriksa
penyakit metastasis. Pemindaian tulang di indikasikan bila terdapat: nyeri tulang,
alkaline fosfatase serum yang meningkat, kanker stadium III atau IV.(6)
Pada pasien ini di diagnosa sebagai kanker payudara berdasarkan temuan klinis,
penunjang dan histopatologis sebagai berikut: pada pemeriksaan fisik pasien ini pada
regio mammae sinistra didapatkan massa berukuran 8 x 9 x 1 cm, immobile, batas
tegas, berbenjol, terdapat nyeri tekan. Ditemukan ulcus berukuran 1 x 0,5 x 0,5 cm,
ada darah, tidak ada pus. Papilla mammae ada retraksi, terdapat gambaran peau
d’orange.
Hasil FNAB tumor maligna cenderung karsinoma ductal. Kemungkinan pasien ini
termasuk dalam karsinoma ilnfiltrasi tipe duktus karena tumor sudah menginfiltrasi
jaringan kulit.
Staging mengikuti klasifikasi tumor, node, metastasis (TNM). Klasifikasi staging
berdasarkan model staging anatomi, yang didasarkan pada anatomi tumor dan yang
digunakan di wilayah di dunia di mana biomarker tidak dapat diperoleh secara rutin
dan model staging prognostik, yang didasarkan pada anatomi tumor serta status
biomarker dan yang dominan digunakan di AS (tabel staging terlampir).(6)
Pada pasien ini didapatkan massa berukuran 8 x 9 x 1 cm, terdapat ulkus dan
gambaran peau d’orange. Tidak teraba nodul pada kelenjar getah beding di sekitar
payudara dan aksila. Pasien mengalami kelumpuhan kedua kaki dengan hasil
ekspertise radiologi foto lumbosacral dengan gambaran proses metastasis pada
vertebra lumbal. Kesimpulan pada pasien ini adalah T4bN0M1 dan termasuk dalam
stadium 4.
Pengobatan dapat dilakukan dengan operasi, terapi radiasi dan terapi sistemik
(terapi hormon, kemoterapi, atau keduanya). Pembedahan melibatkan mastektomi
atau pembedahan konservasi payudara dan terapi radiasi. Beberapa dokter

13
menggunakan kemoterapi pra operasi untuk mengecilkan tumor sebelum
mengangkatnya dan menerapkan terapi radiasi; dengan demikian, beberapa pasien
yang mungkin memerlukan mastektomi dapat menjalani operasi konservasi payudara.
(6)

Terapi radiasi diindikasikan setelah mastektomi jika tumor primer lebih dari 5 cm
atau lebih dari 4 nodus aksila terlibat. Dalam kasus seperti itu, terapi radiasi setelah
mastektomi secara signifikan mengurangi kejadian kekambuhan lokal pada dinding
dada dan kelenjar getah bening regional dan meningkatkan kelangsungan hidup
secara keseluruhan.(6)
Terapi sistemik ajuvan dapat diberikan untuk pasien dengan kanker invasif,
kemoterapi biasanya dimulai segera setelah operasi. Jika kemoterapi sistemik tidak
diperlukan, terapi hormon biasanya dimulai segera setelah operasi ditambah terapi
radiasi dan dilanjutkan selama bertahun-tahun. Pada tumor berukuran lebih dari 5 cm,
terapi sistemik ajuvan mungkin dapat dimulai sebelum operasi.(6)
Regimen kemoterapi kombinasi lebih efektif daripada obat tunggal. Regimen dosis
padat yang diberikan selama 4 sampai 6 bulan lebih disukai; dalam rejimen dosis
padat, waktu antara dosis lebih pendek dari pada rejimen dosis standar. Ada banyak
rejimen; yang umum digunakan adalah doxorubicin dan siklofosfamid diikuti oleh
paclitaxel. Efek samping akut tergantung pada rejimen tetapi biasanya termasuk
mual, muntah, mucositis, kelelahan, alopecia, myelosupresi, kardiotoksisitas, dan
trombositopenia. Efek samping jangka panjang jarang terjadi pada sebagian besar
rejimen; kematian karena infeksi atau perdarahan jarang terjadi (<0,2%).(6)
Taxan (docetaxel, paclitaxel) dan antrasiklin (doxorubicin) adalah agen
kemoterapi yang paling aktif dan umum digunakan dalam manajemen Metastatic
Breast Cancer (MBC) dengan hasil respon objektif 20-80% sebagai agen tunggal.
Efek samping dapat berupa reaksi hipersensitivitas anafilaktoid berat, hiperlipidemia,
pola lipoprotein abnormal, agregasi eritrosit, neuropati perifer dan perubahan profil
farmakokinetik dengan paclitaxel; kardiotoksisitas, indeks terapi mielosupresi sempit,
alopesia, mual akut dan muntah, dan mucositis dengan doxorubicin.(13)

14
 Setiap indikasi metastasis harus segera dievaluasi. Pengobatan metastasis
meningkatkan kelangsungan hidup rata-rata 6 bulan atau lebih. Perawatan ini
(misalnya, kemoterapi), walaupun relatif toksik, dapat meredakan gejala dan
meningkatkan kualitas hidup.(6)
Bifosfonat intravena (mis., pamidronat, zoledronat) mengurangi nyeri tulang dan
keropos tulang dan mencegah atau menunda komplikasi tulang akibat metastasis
tulang. Sekitar 10% pasien dengan metastasis tulang akhirnya mengalami
hiperkalsemia, yang juga dapat diobati dengan bisfosfonat intravena.(6) Asam
zoledronat mengurangi resorpsi tulang dengan menghambat enzim kunci dari jalur
mevalonate dan menyebabkan osteoklas mengalami apoptosis. Asam zoledronat telah
terbukti secara sinergis meningkatkan kematian sel kanker ketika dikombinasikan
dengan doxorubicin, paclitaxel, atau siklofosfamid pada sel kanker payudara.(15)
Pada pasien ini dipilih kemoterapi karena pasien sudah stadium 4 dengan
metastasis ke tulang belakang. Regimen yang dipilih adalah paclitaxel (175 mg/m2) =
294 mg, doxorubicin (60 mg/m2) = 100,8 mg setiap 3 minggu selama 6 siklus dan
asam zolendronat 4 mg setiap bulan. Regimen ini dipilih karena merupakan pilihan
utama dalam kemoterapi paliatif pasien karsinoma payudara dengan metastase tulang.
Asam zolendronat dipilih karena apabila kemoterpai dikombinasikan dengan
bifosfonat secara sinergis dapat meningkatkan kematian sel kanker. Hal lain yang
termasuk dalam pertimbangan adalah rumah pasien yang jauh supaya kepatuhan
pasien tetap terjaga dalam menjalankan kemoterapi.
Sekitar sepertiga dari pasien yang dirawat karena kanker payudara yang
tampaknya terlokalisasi berkembang menjadi penyakit metastasis. Kelangsungan
hidup rata-rata untuk semua pasien yang didiagnosis dengan kanker payudara
metastatik kurang dari 3 tahun.(15) Prognosis jangka panjang tergantung pada stadium
tumor. Status nodal (termasuk jumlah dan lokasi nodus) berkorelasi dengan
kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan lebih baik daripada faktor
prognostik lainnya. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun tergantung pada stadium
kanker: lokal (terbatas pada situs utama): 98,8%, regional (terbatas pada kelenjar
getah bening regional): 85,5%, jauh (metastasis): 27,4%, dan tidak dikenal: 54,5%.(6)

15
 Untuk pasien dengan kanker payudara stadium IV yang telah menyebar ke bagian
yang jauh tubuh, tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan kanker payudara
selama mungkin. Pengobatan untuk kanker payudara stadium IV terutama obat-
obatan.(17)
Prognosis yang buruk dikaitkan dengan faktor-faktor berikut ini: usia muda:
prognosis tampak lebih buruk untuk pasien yang didiagnosis menderita kanker
payudara selama usia 20 dan 30; tumor primer yang lebih besar: tumor yang lebih
besar lebih cenderung menjadi nodus positif, tetapi mereka juga memberi prognosis
yang lebih buruk terlepas dari status nodal; tumor derajat tinggi: pasien dengan tumor
dengan diferensiasi buruk memiliki prognosis yang lebih buruk; tidak adanya reseptor
estrogen dan progesteron; kehadiran protein HER2: Ketika gen HER2 diamplifikasi,
HER2 diekspresikan secara berlebihan, meningkatkan pertumbuhan dan reproduksi
sel dan seringkali menghasilkan sel tumor yang lebih agresif. Ekspresi HER2 yang
berlebihan merupakan faktor risiko independen untuk prognosis buruk; adanya
mutasi gen BRCA: pasien dengan mutasi gen BRCA1 tampaknya memiliki prognosis
yang lebih buruk daripada mereka yang memiliki tumor sporadis, mungkin karena
mereka memiliki proporsi kanker reseptor hormon negatif tingkat tinggi yang lebih
tinggi. Pasien dengan mutasi gen BRCA2 mungkin memiliki prognosis yang sama
dengan yang tanpa mutasi jika tumor memiliki karakteristik yang sama. Dengan
kedua mutasi gen, risiko kanker ke-2 pada jaringan payudara yang tersisa meningkat
(hingga mungkin setinggi 40%).(6)
Prognosis pada pasien ini dari data yang ada sekarang termasuk buruk karena
tumor pasien yang berukuran besar dan sudah mengalami metastasis ke tulang
belakang.

KESIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus tumor mammae sinistra T4N0M1 stadium 4
dengan metastase tulang belakang pada wanita umur 53 tahun. Diagnosis ditegakkan
menggunakan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang dengan ditemukan
keluhan benjolan di payudara kiri dengan ulkus, tidak bisa menggerakkan kedua kaki,

16
pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan massa dengan ulkus,
adanya gambaran peau d’orange. Pada pemeriksaan FNAB didapatkan hasil tumor
maligna cenderung karsinoma duktal. Hasil radiologi gambaran proses metastasis
pada vertebra lumbal Pasien direncanakan kemoterapi dengan regimen doxorubicin
dan paclitaxel dengan penambahan asam zolendronat. Prognosis pasien ini dubia ad
malam karena tumor pasien yang sudah besar dan metastasis ke tulang.

CONCLUSION
Has been reported a case of mammary tumor T4N0M1 stage 4 with spinal
metastases in a 53-year-old woman. The diagnosis is made using history taking,
clinical symptoms and investigations with complaints of a lump in the left breast with
an ulcer, unable to move both legs, the physical examination of the mammary sinistra
region is obtained by the mass with the ulcer, the appearance of peau d'orange. On
FNAB examination, it was found that malignant tumor tended to be ductal
carcinoma. Radiological results illustrating the process of metastasis in the lumbar
vertebrae Patients planned chemotherapy with doxorubicin and paclitaxel regimens
with the addition of zolendronic acid. The prognosis of this patient is dubbia ad
malam because the patient's tumor is large and metastatic to the bone.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alkabban M, Ferguson T. Cancer, Breast. NCBI Bookshelf. A Service of the

National Library of Medicine. National Institute of Health.Michigan State
University. Michigan. United States. 2019.
2. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, et al. Risk Factors and
Preventions of Breast Cancer. International Journal of Biological Science.
China. 2017.
3. Majeed W, Aslam B, Javed I, Khaliq T, Muhammad F, Ali A, et al. Breast
Cancer: Major Risk Factors and Recent Developments in Treatment. Asian
Pacific Journal of Cancer Prevention. Pakistan. 2014.
4. Moo TA, Sanford R, Dang C, Morrow M. Overview of Breast Cancer
Therapy. Department of Healt and Human Service. Ney York. United States.
2018
5. Division of Cancer and Prevention. What is Breast Cancer?. Centers for
Disease Control and Prevention. 2018.
6. Kosir MA. Breast Cancer. Wayne State University School of Medicine.
Michigan. United States. 2019.
7. Parker S, Tomlins A. Clinical Guidelines for the Management of Breast
Cancer. West Midlands Expert Advisory Group for Breast Cancer. England.
2016.
8. Watkins EJ. Overview of Breast Cancer. Journal of American Academy of
Physician Assistants. United States. 2019.
9. Shah R, Rosso K, Nathanson SD. Pathogenesis, prevention, diagnosis and
treatment of breast cancer. World Journal of Clinical Oncology. Department

18
 of Surgery Wayne State Medical School at Henry Ford Health System.
Detroit. United States. 2014.
10. Donald ESM, Clark AS, Tchou J, Zhang P, Freedman GM. Clinical
Diagnosis and Management of Breast Cancer. Society of Nuclear Medicine
and Molecular Imaging. Philadelphia. 2015.
11. Obrzut M, Cholewa M, Baran J, Palusinka AO, Kurczab E. Does fine-needle
aspiration biopsy still have place in the diagnosis of breast lesion?.Institute of
Nursing and Health Sciences, Faculty of Medicine. University of Rzeszow.
Poland. 2018.
12. Gradishar WJ, Anderson BO, Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, et al.
Breast Cancer. National Comprehensive Cancer Network. 2020.
13. Rajappa S, Joshi A, Doval DC, Batra U, Rajendranath R, Deo A, et al. Novel
formulations for docetaxel, paclitaxel and doxorubicin in the management of
metastatic breast cancer. India. 2018.
14. Ditsch N, Untch M, Thill M, Muller V, Janni W, Albert US, et al. AGO
Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early
Breast Cancer: Update 2019. Breast Care Multidiciplinary Journal for
Research, Diagnosis and Therapy. German. 2019.
15. Ottewell PD, Woodward JK, Lefley DV, Evans A, Coleman RE, Holen I.
Anticancer mechanism of doxorubicin and zolendronic acid in breast cancer
tumor growth in bone. American Association for Cancer Research Journal.
United Kingdom. 2009.
16. Harrison TR, Resnick WR, Wintrobe MM, Thorn GW, Adams RD, Beeson
PB. Harrison’s Principles of Internal Medicine 19 th Edition. Breast Cancer.
New York. Mc Graw Hill. 2015. P 523-32.
17. Waks AG, Winer EP. Breast Cancer Treatment. Journal of The American
Medical Association. United States. 2019.

19
 LAMPIRAN
Lampiran 1

Tabel 1. Staging karsinoma payudara dikutip dari Gradishar WJ, Anderson BO,
Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, et al. Breast Cancer. National
Comprehensive Cancer Network. 2020.(11)

20
 Tabel 2. Staging karsinoma payudara dikutip dari Gradishar WJ, Anderson BO,
Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, et al. Breast Cancer. National
Comprehensive Cancer Network. 2020.(11)

Lampiran 2

Tabel 3. Staging karsinoma payudara dikutip dari Gradishar WJ, Anderson BO,
Abraham J, Aft R, Agnese D, Allison KH, et al. Breast Cancer. National
Comprehensive Cancer Network. 2020.(11)

21
Lampiran 3

Gambar 1. Foto pasien

22
 Gambar 2. Foto lesi payudara kiri pasien

Lampiran 4

Gambar 3. Foto hasil FNAB pasien

23
 Gambar 4. Foto hasil USG abdomen pasien
Lampiran 5

24
 Gambar 5. Foto hasil echocardiografi pasien

Gambar 6. Foto hasil ekspertise echocardiografi pasien

Lampiran 6

Gambar 7. Foto hasil rontgen lumbosacral pasien

25
Gambar 8. Foto hasil ekspertise rontgen lumbosacral pasien

26