FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RS FMC

Nama : Handy Hartanto Tanda Tangan

NIM : 112016286 .......................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Setiawan Aslim, SpOG .......................

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 12 April 2017 jam 15.00

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Perum Griya Cibinong Blok B no. 23

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Seorang remaja perempuan usia 19 tahun datang ke Poliklinik Kebidanan RS
FMC dengan keluhan sudah tidak haid sejak 3 bulan yang lalu.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan tidak haid sudah dialami sejak 3 bulan SMRS. Pasien menyangkal
adanya keluhan pada perut, organ intim, BAB dan BAK. BAB warna kecoklatan,
konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. BAK lancar 5 kali per hari,
warna bening.
 Pasien mengaku tidak pernah berhubungan intim (coitus) dengan pria manapun
sebelumnya. Pasien mengaku stress dan jadi sering makan sehingga mengalami
peningkatan berat badan yang signifakan sejak ditinggal oleh ayahnya pada usia 15
tahun. Pasien merasa takut akibat tidak haid yang berkepanjangan sehingga
memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidanan.
3. Riwayat Haid
Haid pertama umur 13 tahun.
Siklus teratur, 28 hari.
Lamanya 5-6 hari.
Tidak haid sejak 3 bulan SMRS.
4. Riwayat Perkawinan
Belum pernah menikah.
5. Riwayat Obstetrik
Belum pernah hamil.
6. Riwayat Keluarga Berencana
Tidak ada riwayat penggunaan keluarga berencana (alat kontrasepsi).
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu.
Obesitas
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah (40 tahun) : Diabetes Melitus tipe 2.
Ibu (37 tahun) : sehat.
9. Riwayat Pribadi, Kebiasaan, dan Sosial
Tidak merokok dan minum minuman beralkohol.
Sering makan makanan berlemak dan minum minuman bersoda.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan.
Kesadaran : compos mentis.
Keadaan gizi : gizi berlebih.
Kontak psikis : stress karena ditinggal oleh ayah.
Suhu : 36.50C.
Tekanan darah : 130/90 mmHg.
Nadi : 86 X/menit.
Pernafasan : 20 X/menit.
TB : 154 cm.
BB : 70 kg.
Kulit : sawo matang, tidak ada masalah.
Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan.
Mata : tidak ada kelainan.
Muka : tidak ada kelainan.
Kepala : tidak ada kelainan.
Telinga : tidak ada kelainan.
Hidung : tidak ada kelainan.
Mulut/gigi : tidak ada kelainan.
Leher : tidak ada kelainan.
Dada : tidak ada kelainan.
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
Abdomen : membuncit, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri
tekan abdomen dan suprapubik.
Punggung : tidak ada kelainan.
Refleks : baik.
Penimbunan lemak : berlebihan.
Ekstremitas : akral hangat.
Sensibilitas : baik.
Penumbuhan rambut
Kumis : tidak berlebihan.
Ketiak : tidak berlebihan.
Pubis : tidak berlebihan.
Betis : tidak berlebihan.
 2. Payudara : tidak ada benjolan, peradangan, retraksi papil.
3. Pemeriksaan Perut : perut membuncit.
III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
Abdomen
Inspeksi : perut membuncit, linea nigra (-), striae gravidarum (-), peristaltik usus (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen dan suprapubik.
Tinggi fundus : -
Letak anak : -
Letak punggung : -
Turunnya kepala : -
Auskultasi : bising usus (+)
Gineokologi
Inspeksi bagian luar : vulva normal, tidak ada laserasi maupun benjolan, tidak ada darah
yang keluar dari vagina.

IV. LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin : 13 g/dL.
Hematokrit : 38 %.
Eritrosit : 5,2 juta/uL.
Leukosit : 9.200 /mm3.
Trombosit : 352.000 /mm3.
HEMOSTATIS
Masa Pendarahan/BT : 8 menit.*
Masa Pembekuan/CT : 10 menit.*
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) : 138 mEq/L.
Kalium (K) : 3,6 mEq/L.
Clorida (Cl) : 98 mEq/L.
 Gula Darah
Gula Darah Sewaktu : 280 mg/dL.*
Fungsi Liver
AST (SGOT) : 20 U/L.
ALT (SGPT) : 15 U/L.
Fungsi Ginjal
Ureum : 22 mg/dL.
Kreatinin : 0,8 mg/dL.

V. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak ada dilakukan pemeriksaan lain.

VI. URAIAN MASALAH

Seorang remaja perempuan usia 19 tahun datang ke Poliklinik RS FMC dengan
keluhan tidak haid sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengaku tidak pernah berhubungan
intim (coitus) dengan pria manapun sebelumnya. Pasien mengaku stress dan jadi
sering makan sehingga mengalami peningkatan berat badan yang signifakan sejak
ditinggal oleh ayahnya pada usia 15 tahun. Pasien merasa takut akibat tidak haid yang
berkepanjangan sehingga memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidanan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah: 130/90 mmHg dan yang
lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil gula darah
sewaktu: 280 mg/dL, masa perdarahan dan pembekuan pasien memanjang, sedangkan
yang lainnya dalam batas normal.

VII. DIAGNOSIS
Amenorhea ec Diabetes Melitus tipe 2
Dasar diagnosis :
- Pasien sudah tidak mengalami haid 3 bulan berturut-turut SMRS.
- Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 280 mg/dL.
- Ayah mempunyai riwayat DM tipe 2
VIII. RENCANA PERMULAAN
a. Rencana Diagnostik :
Pemeriksaan BHcG, USG abdomen, kontrol gula darah sewaktu, kontrol lanjutan
poliklinik obsgyn, dan penyakit dalam.
b. Rencana Terapi :
Non medikamentosa
- Rawat inap.
Medikamentosa
- Insulin drip 2 unit per 2 jam dan cek gula darah sewaktu tiap 2 jam.
c. Rencana Pendidikan :
- Mengurangi makanan berlemak dan minuman bersoda.
- Diet untuk pasien Diabetes Melitus.
- Olahraga teratur.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad fungsionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam