Nama :

No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

Tanggal masuk : ...............20.... Pukul :........... Ruang Rawat / Unit Kerja : …………………………………..
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA
(Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan
harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Tiba di ruangan Tanggal ;......................................Jam :..................wib

Cara Masuk ▭Jalan tanpa bantuan▭ Jalan dengan bantuan ▭ kursi roda ▭lain2
Asal Pasien ▭IGD ▭Poliklinik ▭Kamar bersalin▭ Kamar bedah▭Rujukan

ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………… Reaksi…………............ .................
 Alergi makanan, sebutkan………………………………………… Reaksi………………...……….………
 Alergi lainnya, sebutkan ......................................................... Reaksi…………................................
ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:
Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana ..........................................................................
Diagnosis ......................................................  Alat implant yang terpasang, sebutkan: ……………………………
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ………………………………
 Lain-lain, sebutkan .......................................................................................
Status mental:
 Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: ………………….............
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………
 Tak dapat dinilai
Status Sosial dan Ekonomi:
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:

c. Nama: ........................................................ Hubungan:..........................................

Telepon:..............................................................................
d. Pekerjaan pasien:………………jaminan kesehatan:......................................................
e. Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda
Status spiritual
Status Pernikahan :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda
Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha

791-02-025-R.0
 Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

Nilai Kepercayaan Tidak Ada .................................................

Pemeriksaan fisik
Gastrointestinal:
Keluhan : Ya  Tidak Jika ya, sebutkan..........................................................................................
 Pembatasan makanan, sebutkan:..........................................................................................................
Gigi palsu :  Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya)  Tidak
Mual :  Ya  Tidak
Muntah :  Ya  Tidak BB : .......Kg TB : ....... cm
Eliminasi:
a. Defekasi :  Normal  Tidak Normal Sebutkan ....................................................
b. Miksi :  Normal  Tidak Normal Sebutkan ....................................................
Obstetri dan Ginekologi (untuk pasien wanita):
Hamil :  Ya  Tidak HPHT:
Keluhan menstruasi: ...................................................................
Kulit: (lampirkan formulir pengkajian risiko dekubitus menggunakan Skala Bradden)
a. Keadaan kulit  Normal  Tidak Normal sebutkan..........................................................................
b. Urogenitalia  Normal  Tidak Normal sebutkan........................................................................
c. Skor Norton : ......./ 20 Risiko dekubitus:  Ya  Tidak. Bila ya: rendah / sedang / tinggi
d. Terdapat luka:  Ya  Tidak
e. Bila ada luka/ lesi/ parese/ nyeri/ lain lain: ………………………...............
Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar sesuai lokasi termaksud
Bila terdapat luka, lampirkan form monitoring luka
Jenis luka  Luka operasi  Luka dekubitus  La in-lain ……………
Kondisi luka  Bersih  Kering  Perdarahan
 Pus  Kebocoran CSF

SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST):

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor:
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Diberitahukan ke dokter/ dietisien  Ya, pukul………….  Tidak

STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ...................................................................  Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik)

791-02-025-R.0
 Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………….  Tidak

RISIKO CEDERA / JATUH:

 Anak-anak / < 18 Th  Dewasa / 18 – 59 Th
Skor Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale) (Morse Fall Scale)
Risiko ringan (0-24)
Risiko ringan (7-11)
Risiko sedang (25-44)
Risiko tinggi (>12)
Risiko tinggi (>45)
 Lansia / >60Thn
Skor
(Sidney Fall Scale)
Risiko rendah (0-5)
Risiko sedang (6-16)
Risiko tinggi (17-30)

Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning  Ya  Tidak
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………….  Tidak
PENAPISAN / SKRINING NYERI:
Apakah ada nyeri ? Tidak ada nyeri Nyeri ,
Skala Nyeri :
 Tidak ada nyeri, skor 0
 Nyeri ringan, skor 1-3
 Nyeri sedang, skor 4 - 6
 Nyeri berat, skor 7 – 10

KEBUTUHAN EDUKASI :
a. Pilihan tipe pembelajaran  Verbal  Tulisan
b. Hambatan edukasi  Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa
 Kognitif terbatas  Motivasi Kurang  Budaya/ agama/ spiritual
 mosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan bicara
 Fisik Lemah  Lain-lain………………………….…………………………..

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING :

(dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
□ kendaraan umum, Sebutkan………………………………………………………………
Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak
1. Kondisi klinis saat pulang : ………………………………………………………………………
2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari
3. Tanggal perencanaan pulang : ……………………………
4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
□ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT
□ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum)
□ Diit/nutrisi □ Penggunaan alat medis yang terpasang
□ Pemberian obat □ jadwal kontrol………………………………..
□ Home care □ latihan gerak / exercise
□ Lain-lain,………………………………………………………………………………………
5. Cara Transfortasi pulang :
□ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
□ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan
6. Transfortasi yang digunakan :
□ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua
□ Mobil ambulance

791-02-025-R.0
 Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN: RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6

Tanggal …………………. Pukul ..............

Tanda Tangan Pasien/ Keluarga Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(………………………………….) (……………………………………………..)

791-02-025-R.0