Pendahuluan
Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan suatu
tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. Tumor atau karsinoma buli merupakan 2%
dari keganasan dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah
karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. Karsinoma ini lebih sering
terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana rasio laki-
laki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan 15% menyebar ke
limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh. Sekali diagnosis ditegakkan maka
tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat
terjadi sehingga diperlukan monitoring yang berkelanjutan.
Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non genetik, pada
faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50 tahun, yang mengkonsumsi
kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar yang banyak dan dalam jangka masa
yang panjang. Riwayat merokok dalam jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor
resiko terbanyak sehingga dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan
terhadap zat kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya,
faktor resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna anti
analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan faktor resiko
terjadinya tumor.
Melihat tumor buli sebagai keganasan kedua setelah karsinoma prostat, tentu perlunya
diagnosis yang tepat mulai dari anamnesis, pemeriksaan, hingga penatalaksanaanya. Bahkan
melihat tendensi kekambuhannya, perlu juga ada pemeriksaan yang berkelanjutan. Untuk itu
dari pembuatan makalah ini ditujukan mempelajari karsinoma buli, dari awal anamnesis
hingga diagnosis, dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya hingga rencana
penatalaksanaan.
BAB II
Status Pasien
I.Identitas
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir / Umur : 62 tahun
Alamat : Pesinggahan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku : Sasak
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Masuk Rumah Sakit : 27 Febuari 2016, pukul 20.00
No. Catatan Medik : 182779
II.Anamnesis
a. Anamnesis
Anamnesis diambil dari autoanamnesis pada tanggal 27 Febuari 2016 jam 20.00
b. Keluhan utama
BAK berdarah
c. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah sejak 3 hari yang lalu. BAK berdarah
juga disertai nyeri sesaat sebelum mulai BAK. Awalnya pasien pernah mengeluh BAK
berdarah 1 bulan SMRS. Pada saat itu, BAK berdarah tidak disertai nyeri. Pasien juga
mengeluh lebih sering BAK, bahkan kadang-kadang pasien terbangun malam untuk
BAK. Pasien juga sukar menahan BAK sehingga sering mengompol. Karena keluhan
awal tersebut, pasien lalu memeriksakan diri ke dokter urologi dan didiagnosis tumor
buli. Pasien juga sempat diterapi. Semenjak saat itu keluhan BAK berdarah berhenti,
namun keluhan sering BAK dan sering mengompol. Namun, 3 hari SMRS kembali
muncul BAK berdarah, serta disertai nyeri. 1 hari SMRS pasien mengeluh lemas dan
tidak nafsu makan. Terdapat penurunan berat badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan
2
terakhir. Tidak ada keluhan muncul benjolan di daerah perut bawah. Tidak ada
keluhan demam dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada keluhan BAK keluar batu.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien didiagnosis tumor buli 1 bulan yang lalu
Tidak ada riwayat penyakit kronis, walaupun penggunaan obat-obatan jangka panjang
Tidak ada riwayat sering BAK nyeri ataupun infeksi saluran kemih.
e. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluhan serupa pasien
f. Riwayat sosial
Pasien adalah seorang petani. Tidak ada riwayat merokok, maupun anggota keluarga
yang merokok di rumah. Pasien tidak pernah ada riwayat bekerja di pabrik ataupun
industri rumahan. Rumah pasien juga tidak berdekatan dengan daerah industri
III.Pemeriksaan fisik
Status Generalis
GCS = E4 M6 V5 = 15
Suhu : 36,5°C
Kepala: Normocephal,
Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor Æ 3 mm / 3 mm,
reflex cahaya +/+.
3
Palpasi : Krepitasi -/-, nyeri tekan -/-, fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Pekak
Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), krepitasi (-)
IV.Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
26 Agustus 2014 (pertama masuk IGD)
Hematologi
Hemoglobin 11,0 g/dL (N:12-16 g/dL)
Hematokrit 31,6% (N: 37-47 g/dL)
Leukosit 12.760/mL (N: 4800-10.800/mL)
Trombosit 306.000/mL (N:150.000-400.000/mL)
Kimia Klinik
4
Glukosa darah Sewaktu 148 mg/dL (N: <140 mg/dL)
Urinalisis
V.Resume
Pasien laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan BAK berdarah 1 bulan SMRS, tidak
nyeri, lalu berhenti yang kemudian berlanjut 3 hari SMRS, berubah menjadi nyeri. Pasien
juga mengeluh sering BAK dan kadang mengompol. Terdapat riwayat penurunan berat
badan sekitar 3-4 kg dalam 2 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, status generalis dalam batas
normal, pada foley catether tampak gross hematuria 800cc. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan urinalisis urin mengandung darah +4 dan protein +1.
VI.Diagnosis
Hematuria ec susp tumor buli
Anemia ringan
VII.Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0.9 % 500cc/8jam
Rencana rontgen thorax, cek elektrolit serum, HbsAg, anti HCV
Injeksi Asam Tranexamat 3x 500mg
Vit K 1x 10mg
Injeksi Cefoperazone Subactam 2x1gr
Injeksi Santagesij 1x1 ampul
Rencana USG abdomen
VIII.Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia
Quo ad Sanactionam : dubia
5
BAB III
Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Karsinoma buli (vesica urinaria) adalah tumor ganas buli/ kandung kencing yang
berkembang dari epitel yang atipik atau displasia yang berupa lesi yang mengalami
proliferasi.1 Perbedaan antara yang jinak dan ganas terletak pada perubahan sel dan
inti, dimana pada kelainan jinak, epitel atipis mengalami hiperplasia tanpa perubahan
sel dan inti, sedangkan pada keganasan didapat pertumbuhan displasia disertai
perubahan sel dan inti.
B. Anatomi
Kandung kemih atau buli-buli adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah
‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan
ke kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kencing
sendiri terletak di rongga retropubik bagian ekstraperitoneal. Tetapi bagian kubah
kandung kencing terdiri dari peritoneum.2,3
Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel
kanker.
Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium.
Otot detrusor, lapisan otot yang tebal dan dalam terdiri dari lapisan-lapisan otot
halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot kantung kemih.
Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-
jaringan, dan pembuluh darah.
Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di bagian
dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot
longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada
mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli
6
kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang
disebut trigonum buli-buli.3
Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang
berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferolateral, dan permukaan
posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding
buli-buli
Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan
menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini
akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi
sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi.3
C. Epidemiologi
Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2012 ditemukan 386.300
kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai
150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika Utara dan
7
Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan Afrika
Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan pada
wanita 1,3/100.000 penduduk.4 Di Indonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di
Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli menempati urutan ke 9
dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah 3,97%.5
D. Patofisiologi
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini lama
kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika
yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor
dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. Penyebaran limfogen menuju
kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis. Penyebaran
hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.
Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa substansi-
substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik. Salah satunya adalah
sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan. Substansi ini
diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam kaitannya dengan
kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi kimia lainnya
yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.
8
Kurang lebih 80% dari kasus kanker buli berhubungan dengan polusi lingkungan. Di
Amerika sendiri penyebab utama yang diduga adalah rokok, dan mulai berkembang
juga di negara-negara berkumbang. Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan
karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. 2,3
1. Pekerjaan
25% dari kasus kanker buli berhubungan dengan pekerjaan seperti, pekerja
pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut yang sering terpapar oleh
bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, benzidine, dan
4-aminobifamil).
2. Perokok
Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih besar
dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen amin
aromatik dan nitrosamin.
3. Infeksi saluran kemih
Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp menghasilkan
nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan, dan terapi pengobatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan
intravesika. Khusus untuk siklofosfamid, terdapat metabolitnya di dalam urin
berupa akrolein yang berhubungan secara tidak langsung dengan perubahan
epitel pada kandung kencing. Terapi radiasi pada pelvis juga dikatakan secara
tidak langsung beresiko terhadap angka terjadinya kanker buli.
F. Jenis histopatologi
Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini
bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel
transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang
lainnya adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).2,3,5
9
1. Karsinoma sel transisional
Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional.
Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi.
karsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar
dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik,
dapat juga fokal atau difus. CIS adalah tumor yang sangat agresif dan
bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari. CIS memiliki pola perkembangan
yang awalnya pada lumen, lalu invasi ke membran basal, diteruskan hingga ke
lamina propia, hingga ke otot-otot buli.3
Adenokarsinoma
10
waktu lama, infestasi cacing schistosomiasis pada buli-buli, dan
pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika.
Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari seluruh tipe
tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang
membedakannya dari tumor lain, dan kata undifferentiated merujuk
kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang bersifat anaplastik. Dalam
karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya belum matang
sehingga diferensiasi ke arah pola yang jelas seperti papilari,
epidermoid atau adenokarsinoma tidak terjadi.
G. Manifestasi klinik
85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersifat
total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten). Pada
sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti poliuria, urgensi dan
disuria. Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau
karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli
atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-buli.1,2,5,6 Untuk itu pada pasien-
pasien usia tua dengan gejala-gejala poliuria, urgensi yang berulang dan tanpa ada
sebab yang jelas, perlu dipertimbangkan adanya kanker buli.3
Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan
keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjut berupa obstruksi
saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan karena
penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar
pada daerah pelvis. 5
Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin
berkembang atau karena telah bermetastasis. Nyeri pada daerah panggul dapat
11
mengindikasikan adanya obstruksi uretra. Nyeri pada daerah suprapubik dapat
disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara
buli-buli dan adanya retensi urin. Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor
telah bermetastasis ke tulang.3
H. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, tidak dapat ditemukan temuan khas. Mungkin pada
pemeriksaan colok dubur atau bimanual masih bisa menilai adanya kanker buli
tersebut. Nyeri tekan sudut kosto vertebra ataupun nyeri tekan suprapubik tidak begitu
khas pada keadaan ini, kecuali jika sudah terjadi perluasan kanker buli sehingga
menimbulkan hidronefrosis, yang nantinya masih bisa memungkinkan adanya nyeri
tekan CVA. Pada palpasi langsung di suprapubik, hampir tidak mungkin teraba
adanya massa, kecuali massa sudah mendorong kandung kencing bahkan sudah
meluas ke jaringan perivesika.1,3
Colok dubur dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum (agar otot
buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari
telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada
daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. Selain itu pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya, ukuran,
mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. Jika buli-buli tidak mobile, hal ini
menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi langsung. 3
I. Pemeriksaan penunjang
Pada kanker buli, pemeriksaan dapat dimulai dari pemeriksaan dasar yang non invasif
hingga pemeriksaan paling invasif untuk menentukan derajat serta penyebaran kanker.
Pemeriksaan dilakukan bukan hanya menentukan diagnosis, tetapi juga dapat
menentukan diagnosis banding serta menentukan komplikasi serta menilai hasil
terapi.
Laboratorium darah
Dapat menentukan derajat anemia akibat adanya hematuria yang dilihat dari
jumlah hemoglobin. Peningkatan leukosit juga bisa dijadikan penanda adanya
infeksi dari traktus urinarius sehingga bisa menyingkirkan adanya kanker buli,
12
namun 50 % dari karsinoma sel skuamosa menunjukan adanya peningkatan
dari leukosit.3
Selain itu dapat juga diperiksa ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi
ginjal. Pada kanker buli yang dimana massa menyumbat satu ataupun kedua
ureter, terjadi gangguan pada ginjal. Selain itu pemberian media kontras atau
obat-obatan intravesika hanya bisa dilakukan jika fungsi ginjal baik.3
Enzim liver juga tidak lupa diperiksakan pada pasien dengan kanker buli.
Salah satu terapi untuk karsinoma in situ adalah pemberian vaksin BCG
intravesika. Penyerapan sistemik vaksin ini dapat menginduksi hepatitis akut.
Untuk itu sebelum pemberian terapi ini, perlu dinilai terlebih dahulu fungsi
hati. Selama pemberian terapi juga dinilai fungsi hati untuk menilai apakah
terapi masih bisa dilanjutkan atau malah harus dihentikan.3,5
Urinalisis
Pada urinalisis, dapat dinilai adanya sel darah merah, maupun sel darah putih.
Sel darah merah menunjukan adanya darah pada urin. Menurut American
Urological Association Guideline Committee, definisi hematuria adalah,
adanya lebih dari 3 sel darah merah per lapang pandang besar, dari 2 sampai 3
spesimen urin. Sel darah putih juga diperiksakan, untuk menunjukan adanya
infeksi.
Untuk menyingkirkan diagnosis infeksi, perlu juga diperiksakan kultur urin.
Mengingat gejala kanker buli yang hanya berupa hematuria sangat mirip
dengan gejala dari infeksi traktus urinarius.3
Sitologi urin
Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan standar non invasif untuk mendiagnosis
kanker buli. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat sel-sel urotelium yang
terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya
tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk mengevaluasi
pengobatan. Sel urotelium yang terlepas dinilai apakah sudah perubahan
morfologi ke arah displasia yang ditandai dengan adanya eksofiliasi pada sel
urotelium.3,7,8
Sampel pemeriksaan berupa 100 ml urin segar hasil berkemih. Sampel
sebaiknya tidak diambil pagi hari, karena pada urin pagi hari sel-sel urotelium
banyak yang berubah akibat ditampung di kandung kencing semalaman
13
sehingga sulit untuk dinilai. Pada urin yang encer juga sulit dinilai akibat
banyaknya jumlah air dibanding sel yang terlihat. Pada orang yang sedang
dipasang kateter, dapat juga dilakukan bilas buli menggunakan air saline.
Namun pemeriksaan ini memiliki kelemehan karena angka sensitivitasnya
rendah berkisar antara 11%-76%, terutama pada kanker grade rendah dimana
angka akurasinya adalah 10%-50%. Namun pada kanker grade tinggi angka
akurasinya cukup tinggi bisa mencapai 95%. Semua hal ini tetap bergantung
pada keahlian sitopatologis dan ketersediaan fasilitas penunjang yang ada.3,7
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan
sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki keganasan
saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain
melihat adanya filling defek pada buli-buli juga mendeteksi adanya tumor sel
transisional yang berada di ureter atau pielum, dan dapat mengevaluasi ada
tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor
buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan
salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter.3,6,7
Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan IVP,
maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan
untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.3
14
CT-scan
Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT scanning
merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan persimpangan-
persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan oleh sinar x-ray
konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang memberikan keuntungan
dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di dekat tumor yang
menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar limfe.3,6,7,8
J. Diagnosis
15
Gambar 3.4 Staging karsinoma buli 8
Tabel 3.1 Klasifikasi TNM karsinoma buli menurut American Joint Committee on
Cancer 2002 1
T1 Subepitel
16
N2 Kelenjar >2cm tetapi <5cm, multiple multipel masing-masing<5cm
N3 Kelenjar >5cm
K. Penatalaksanaan
TUR buli-buli
17
superfisisal dengan resiko rendah. Oleh karena itu kemoterapi atau
imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan,
profilaksis, maupun terapi. 2,8
Salah satu agen yang digunakan untuk imunoterapi intravesika adalah vaksin
Bacillus-Calmette-Guerin (BCG). Vaksin BCG berguna sebagai profilaksis
maupun terapi. Vaksin ini biasa diberikan pada saat 2-4 minggu pasca TUR
pertama. Pertimbangan waktu tersebut adalah waktu pemulihan buli pasca
TUR untuk menghindari distribusi sistemik organisme vaksin, terutama
melalui luka TUR. Vaksin BCG berguna terutama pada stadium Tis. Hal ini
dibuktikan melalui perbandingan rekurensi masing-masing staging pada
pemberian BCG.
Tabel 3.2 Rekurensi kanker buli per 5 tahun pada pemberian vaksin BCG 3
Operasi
18
uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter dengan tambahan dilakukan diseksi pada
limfatik disepanjang bifurkasio aorta. Indikasi dilakukan sistektomi radikal
yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial,
posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada
dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang
radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah
keganasan.8
I. Radioterapi
Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan
selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan
sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan
pada umumnya ditoleransi dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien
memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan.
Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan T2-
T3 berada pada rentang 18-41%.
Namun sayangnya angka ketahanan hidup 5 tahun dari radioterapi
begitu kecil sekitar 20-40% dibanding dengan sistektomi radikal,
dimana bisa mencapai 90%. Untuk itu radioterapi selain sebagai
alternatif dari infiltrasi karsinoma yang luas, juga sebagai pengganti
tindakan sistektomi jika terdapat kontraindikasi tindakan operatif.3
II. Kemoterapi
Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya
metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan
penyakit yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah
dilakukan sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan
hidup pasien akan terbatas.
19
30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin, vinblastin,
siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat respon
meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen
methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin
(MVAC) merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien
karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 15-20% pasien yang
menerima regimen ini memberikan respon komplit. Namun demikian
angka harapan hidup 2 tahun sekitar 15-20%. Pengobatan dengan
MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi
kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. 3
Kontrol berkala
20
L. Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor.
Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi leher buli,
maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat
yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan
tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak
menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30
persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan
kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi
ekstensif dalam dinding kantung kemih. 2,5,7
Kembalinya tumor dalam kandung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari
komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan
hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak
pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung
kemih harus berasal dari asal yang berbeda.
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul karena
disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut. Hidroneprosis
dan urosepsis, dengan gagal ginjal, toxemia, cachexia, dan kelelahan fisik dari
iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus diperhatikan.
Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral, terjadilah
uremia.5
M. Prognosis
Hematuria
Disuria
Gejala iritatif
Retensi urin
Inkontinensia urin
Nyeri pinggang
21
Obstruksi ureter
Angka ketahanan hidup 5 tahun semakin turun seiring dengan peningkatan staging
seperti berikut: 3
Sementara pada pasien dengan metastasis menunjukan prognosis yang buruk, hanya
5-10% pasien yang bertahan hidup 2 tahun setelah diagnosis.3
BAB IV
22
Analisa Kasus
Pada pasien ini, ditegakkan diagnosis sementara tumor buli karena pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan penunjang ditemukan:
Terdapat gross hematuria yang sudah terjadi sejak 1 bulan yang lalu, yang tidak nyeri
Gross hematuria yang terjadi 1 bulan, sempat terhenti, dan terjadi kembali 3 hari
SMRS, menandakan adanya intermitensi
Pasien juga menjadi lebih sering BAK, dan kadang-kadang mengompol karena tidak
bisa menahan BAK, menandakan adanya urgensi dan inkontinensia
Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya konjungtiva yang anemis, mendukung
terjadinya gross hematuria
Pemeriksaan colok dubur maupun bimanual dilakukan, pull atas prostat tidak teraba,
menyingkirkan hipertrofi prostat.
Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan juga adanya penurunan Hb hingga
11,0 g/dl, menandakan adanya anemia akibat gross hematuria
Untuk mendukung diagnosis dari karsinoma buli, perlu dilanjutkan lagi dengan sistoskopi
dimana selain mendapat gambaran visual, juga bisa mengambil spesimen untuk pemeriksaan
histopatologi. Dari hasil histopatologi yang didapat, nantinya rencana tindakan apa yang
dilakukan bisa mulai direncanakan. Secara klinis dan radiologi, jika melihat tumor sudah
menginfiltrasi hingga ke lapisan lemak perivesika, maka ukuran tumor menurut staging TNM
sudah dengan sangkaan T3. Rencana awal yang bisa dilakukan dengan tumor staging T3
adalah sistektomi radikal yang bisa dikombinasikan dengan pilihan neoadjuvan, adjuvan, atau
mungkin juga dengan radioterapi.
Pada pasien ini, untuk menghentikan perdarahan juga diberikan Vit K 1 x 10 mg dan asam
tranexamat 3 x 500mg.
Daftar Pustaka
23
1. Sjamsuhidajat R, Jong D. Buku ajar ilmu bedah, edisi 3. Jakarta:EGC.2013;896-8.
2. Brunicardi F.C, Andersen D.K, Billiar T.R, Dunn D.L, Hunter J.G, Matthews J.B, et
al. Schwartz’s principles of surgery, 10th ed.USA:Mc Grawhill. 2013;1653-4.
3. Steinburg G.D. Bladder cancer, in medscape. April 2014. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/438262-overview#aw2aab6b2b7 . 5 maret
2016
4. International Agency of Research Cancer. Estimated cancer incidence, mortality, dan
prevalence worldwide in 2012. 2012. Diunduh dari
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx . 5 Maret 2016
24