I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W. Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Tidak tamat SD
Alamat : Banyumanik Tgl Masuk RS : 31 Mei 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 01 Juni 2016 pukul 14.16 WIB di bangsal
Nakula didukung oleh rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama
Abses pecah
B. Keluhan Tambahan
Pada daerah sekitar abses terasa sakit, kemeng, perih
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang keluhan abses yang pecah sejak 3 hari yang lalu.
Mula-mula Abses Berbentuk kecil dan terus membesar selama 7 hari.Pada daerah
Abses dirasakan sakit dan nyeri yang terus menerus.
Sekitar Abses terdapat bengkak jika di pegang akan terasa nyeri.
Kondisi pasien diperberat ketika BAB dan duduk dan terasa lebih
baik ketika tidur miring. Pasien sudah mendapatkan terapi obat tetapi
keadaan belum membaik.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah merasa sakit seperti ini. Riwayat penyakit darah
tinggi dan stroke disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
polifagi,poliuri,polidipsi disangkal. Riwayat sering lemas disangkal. Riwayat
konsumsi obat pilek, obat asma, obat penenang disangkal. Riwayat operasi
disangkal. Riwayat keganasan disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan darah tinggi dan kencing manis disangkal.
F. Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok disangkal, Kebiasaan makan 3-4x/hari beupa sayuran hijau,
daging, dan tempe.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai wiraswasta tetapi setelah mengalami Abses pecah ini
pasien tidak dapat bekerja.Biaya ditanggung oleh Jamkot
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,6C
- Pernapasan : 20 kali/menit
Antroprometri
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 178 cm
IMT(BB/TB2) : 19,56 kg/m2 (normoweight)
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam keabu-abuan, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-)
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).

Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Thorax
a. Paru
 o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat bernafas,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

B. Status Lokalis
Perianal
o Inspeksi : Terdapat abses pada perianal dan pada glutea sinistra
terdapat swelling
o Palpasi : benjolan (-), palpasi pada daerah sekitar Abses terasa nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (31 Mei 2016)

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

 Hemoglobin 13,9 g/dl 13,2 17,3
Hematokrit 39,40 % 25 47
Jumlah leukosit 11,7 /uL 3,6 10,6
Jumlah trombosit 461 ml 150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK
GDS 249 mg/dl 70 115
Ureum/Creatinin 18,8/0,5 ug/dL 17,0-47 ug/dL
SGOT 8 u/L 0-50 u/L
SGPT 6 u/L 0-50 u/L
Natrium 128.0 mmol/L 135,0-147,0
mmol/L
kalium 3,6 mmol/L 3,50-5,0 mmol/L
Kalsium 1,19 mmol/L 1,12-1,32 mmol/L
Imunologi
HBsAG Negatif Negatif

C. Pemeriksaan x foto thorax PA (31 Mei 2016)

COR : CTR < 50%. Bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat.
Tak tampak bercak pada kedua paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan dan kiri normal
Tulang dan Soft tissue baik
V. RESUME
 Telah diperiksa seorang pasien laki laki berusia 53 tahun dengan keluhan pecahnya
Abses pada perianal sejak 3 hari yang lalu. Pada daerah Abses dirasakan sakit dan
nyeri yang terus menerus.Sekitar Abses terdapat bengkak jika di pegang akan
terasa nyeri. Kondisi pasien diperberat ketika BAB san duduk dan terasa lebih
baik ketika tidur miring. Pasien sudah mendapatkan terapi obat tetapi
keadaan belum membaik. Sehingga esoknya pasien berobat ke Poli Bedah Umum
RSUD Kota Semarang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Perianal dan sakrokoksigeal

o Inspeksi : Terdapat abses pada perianal dan pada glutea sinistra

terdapat swelling
o Palpasi : benjolan (-), palpasi pada daerah sekitar Abses terasa nyeri
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
Abses Perianal pada Diabetes Mellitus
Diagnosis Banding
Abses Anorektal
Abses Ischiorektal
Abses Intersfingterik
Proctitis akut

VII. KOMPLIKASI
Fistel Perianal
Infeksi sistemik
Inkontinensia fekal

VIII. TATALAKSANA
Operatif : Debridement
Non operatif :
- Cefoperazone 1gr
- Metronidazole 500 mg
- Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia
- Ad sanationam : dubia