Laporan Kasus Ujian

Mioma Uteri

Oleh :
Nadya Aulia
1102014187

Dokter Penguji:
dr. Utomo Budidarmo, SpOG, MKes

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 24 JUNI – 31 AGUSTUS 2019
 BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Alamat : Depok
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2019
Tanggal pemeriksaan : 21 Agustus 2019

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 21 Agustus 2019
Keluhan utama : haid yang banyak sejak kurang lebih 3 minggu SMRS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post laparatomi histerektomi total atas indikasi uterus miomatosus. Pasien
awalnya datang ke Poli Kebidanan RS Polri dengan keluhan haid yang banyak sejak 21 hari
sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman dan terdapat
gumpalan. Pasien mengaku mengganti pembalut sebanyak 11x dalam sehari dan darah yang
keluar menembus hingga ke celana dalam. Pasien mengeluhkan badan nya terasa pusing,
lemas dan mudah mengantuk. Pasien juga mengaku terdapat keluhan nyeri pada perut. Pasien
sudah mengalami hai d yang lama dan banyak ini sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu dan
sudah didiagnosis mioma uteri dan belum dioperasi, sehingga sejak 1 bulan ini keluhan
semakin memberat dan haid nya semakin banyak. Pasien merasa perutnya semakin
membesar. Pasien mengaku masih haid dan mempunyai siklus haid yang teratur dengan
siklus 30 hari, dengan lama sekitar 7 hari dan tidak disertai nyeri haid. Keluhan perdarahan
setelah berhubungan suami istri disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan
penurunan berat badan yang signifikan disangkal pasien.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat diabetes mellitus terkontrol

1
  Riwayat hipertensi, asma, maupun jantung disangkal.
 Tidak ada riwayat tumor payudara, rahim atau ovarium

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang memiliki riwayat tumor ganas Rahim dan miom. Namun,
riwayat hipertensi, diabetes, asma, jantung serta riwayat alergi disangkal.

4. Riwayat Kebiasan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, serta tidak ada riwayat mengkonsumi
alcohol. Suami pasien yang tinggal serumah dengan pasien dan tidak merokok.

5. Riwayat Sosial/Ekonomi
Pasien tinggal satu rumah dengan suami pasien. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga dan lebih sering berada dirumah. Suami pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien
berobat menggunakan BPJS non pol VIP.

6. Riwayat Persalinan
Kehamilan Tahun Tempat Penolong Cara BB Jenis Usia Keadaan
ke persalinan Lahir Kelamin
1 1989 Bidan Bidan Normal 3500 Perempuan 9 Sehat
bulan
2 1994 Bidan Bidan Normal 2200 Perempuan 9 Sehat
(gemelli, bulan
satu janin
meninggal)

7. Riwayat Menstruasi:
Menarche: 14 tahun. Siklus: 28 hari, Teratur, Lama 7 hari. Tidak ada keluhan saat
haid.

2
8. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengkonsumsi pil KB 3 tahun yang lalu selama kurang lebih 1 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Composmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
Kepala : Conjuctiva anemis: -/- Sklera ikterik: -/-
Leher : Tiroid: tidak ada kelainan. KGB: tidak ada kelainan
Thorak : Jantung : BJ I & BJ II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : datar normal, tampak luka operasi yang ditutupi oleh
plester.
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (+)
Ekstremitas : Edema: - Varises: -

STATUS GINEKOLOGIK
PEMERIKSAAN BIMANUAL
Teraba massa ukuran ±10x8x7cm, konsistensi padat, permukaan berbenjol, nyeri, dan
immobile.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal 20 Agustus 2019
Hematologi : Hemoglobin 8,4 g/dl
Hematokrit 30 %
Leukosit 5.500/mm3

3
 Trombosit 314.000/mm3
Kimia klinik Glukosa Darah Sewaktu 157mg/dl

USG tanggal 20 Agustus 2019

- Massa ukuran 11 x8x7,91 cm

DIAGNOSIS
Pasien post laparatomi histerektomi total atas indikasi uterus miomatosus dan adenomiosis
DM tipe II
Anemia

4
RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
LAPORAN OPERASI

Nama Dokter Bedah Nama Asisten Nama Perawat

dr. Utomo Budidarmo, SpOG, Pariah
Dika
Mkes
Nama Dokter Anestesi
dr. Andi, SpAn
Diagnosis pre-operatif
Uterus miomatosus dan Adenomyosis
Diagnosis post-operatif
Uterus miomatosus dan Adenomyosis
Nama/Macam Operasi
Laparatomi histerektomi total
Tanggal Operasi: 21/08/2019 Jenis Anestesi: Lama operasi berlangsung:
Jam operasi mulai: 08.30 WIB Regional Anastesi 1 jam
Jam operasi selesai: 09.30 WIB
Laporan Operasi:
1. Pasien berbaring di meja operasi dalam anestesi spinal
2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3. Dilakukan insisi mediana, dinding abdomen dibuka lapis demi lapis
4. Setelah peritoneum dibuka tampak uterus miomatosus ukuran 1x10x8cm dan mioma
intraligamenter kiri, dilakukan miomektomi
5. Dilakukan Histerektomi total
6. Diyakini tidak ada perdarahan
7. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

5
Instruksi post Op:
- Observasi KU, TTV dan pendarahan
- Asam tranexamat 3x500mg
- Inj Metronidazole 3x500
- Inj ketorolac 3x30mg
- Inj ceftriaxone 1x2gr
- Inj gentamicin 2x80mg
- Cek H2TL post OP
- Cek GD/6jam
- Tatalaksana DM sesuai TS IPD

PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : malam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam