POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA M. HASAN
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/DESEMBER/2022/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Banyuasin melalui suratnya nomor titik dua R
garis miring nol dua garis miring romawi dua belas garis miring dua ribu dua puluh dua garis
miring Polairud, tanggal dua puluh enam bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua, yang
ditanda tangani oleh IMAM SHOKIBI, SH pangkat INSPEKTUR POLISI SATU, NRP delapan
satu nol tujuh nol tiga empat dua. Maka dengan ini Saya dr. MANSURI, Sp.FM/Dokter
Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat II Moh
Hasan Palembang Polda Sumsel, menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh tujuh bulan
Desember tahun dua ribu dua puluh dua, pukul sebelas Waktu Indonesia Barat, telah menerima
dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas Bernama Putra
Kusuma Jaya Bin Taufik Adnan, jenis kelamin laki-laki, usia dua puluh satu tahun, pekerjaan
mahasiswa, alamat Komplek Azhar Blok I Empat, Nomor sepuluh, RT tiga tujuh, RW nol nol,
Kelurahan Kenten, Kecamatan Talang Kelapa. Jenazah ditemukan pada hari Senin tanggal dua
puluh enam Desember dua ribu dua puluh dua sekira pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat di
perairan Sungai Sedapat Kenten Laut Kelurahan Talang Keramat Kecamatan Talang Kelapa
Kabupaten Banyuasin. Dugaan kematian karena tenggelam. -----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta–fakta sebagai
berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------

1. Identitas umum jenazah. --------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-Laki. --------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dua puluh tahun. --------------------
c. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh delapan sentimeter. ---------
d. Warna Kulit : Sawo matang. ----------------------------------------
e. Warna Pelangi Mata : Tidak ada kelainan. ---------------------------------
f. Rambut : Rambut berwarna hitam, mudah dicabut,
panjang rambut lima sentimeter, bentuk garis
rambut berkelok. ------------------------------------
g. Kesan Gizi : Cukup.------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah. ---------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak Ada. --------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada. ---------------------------------------------
c. Cacat Fisik : Tidak Ada. --------------------------------------------
d. Penutup …..
 d. Penutup Jenazah : -----------------------------------------------------------
• Pembungkus Jenazah : Kantung jenazah berwarna oranye. Terdapat logo
BNPB, diatas logo terdapat tulisan “KANTUNG
MAYAT” dan dibawah logo terdapat tulisan
“BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN
BENCANA”. -----------------------------------------
• Pakaian Jenazah : • Baju kaos lengan pendek berwarna hitam,
dengan logo garis-garis berwarna merah
dibagian dada. Merk “BILLABONG”, ukuran
“XXL”. ----------------------------------------------
• Celana pendek diatas lutut berbahan jeans
berwarna biru gelap. Terdapat empat buah
saku, dua dibagian depan kanan dan kiri, serta
dua dibagian belakang kanan dan kiri. Pada
saku belakang kiri terdapat tiga lembar uang
kertas pecahan lima ribu Rupiah. Merk
“RIPCURL”, ukuran tidak ada. -----------------
• Celana dalam berwarna coklat muda dengan lis
warna hitam, kuning, coklat, biru muda
dibagian karet. Terdapat tulisan “MASTER
MAN CHANGE START WITH YOUR
UNDERWEAR” berwarna kuning. Ukuran
“XL”. ------------------------------------------------
• Ikat pinggang berwarna hitam dan terdapat
kepala ikat pinggang dengan bahan logam
berwarna keperakan. ------------------------------
e. Perhiasan : Tidak ada. ----------------------------------------------
f. Benda Disamping Mayat : Terdapat lumpur pada sekujur tubuh jenazah dan
terdapat lilitan tanaman air di leher jenazah. ------
g. Tanda-Tanda Khusus : Tidak ada. ----------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------
1. Suhu Rectal Mayat : Tidak diukur. -----------------------------------------------------
2. Lebam Mayat : Sudah tidak ada. --------------------------------------------------
3. Kaku Mayat : Sudah tidak ada. --------------------------------------------------
4. Pembusukan : Terjadi pembusukan disekujur tubuh. -------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:------------------------------------
1. Pemeriksaan kulit tubuh ---------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------
- Daerah : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
Berambut
- Wajah : Terdapat luka terbuka di pelipis kanan. Jarak luka tujuh
sentimeter dari lubang telinga kanan. Bentuknya segitiga,
ukurannya satu koma enam kali satu koma satu sentimeter.
Dilakukan sayatan dan tidak ditemukan resapan darah di bawah
luka, menandakan luka terjadi setelah kematian. -----------------
b. Leher : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
c.c. Bahu : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------

d. Dada …..
 d. Dada : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------
g. Bokong : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------
• Lingkar : Tidak dinilai.-----------------------------------------------------------
• Lubang : Tidak dinilai------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : -----------------------------------------------------------
• Anggota Gerak Atas : -----------------------------------------------------------
▪ Kanan : -----------------------------------------------------------
- Lengan Atas : Tidak ada kelainan. -----------------------------------
- Lengan Bawah : Tidak ada kelainan. -----------------------------------
- Tangan : Jari-jari tampak keriput dan kaku dengan kuku
tampak kebiruan. -------------------------------------
▪ Kiri : -----------------------------------------------------------
- Lengan Atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Lengan Bawah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Tangan : Jari-jari tampak keriput dan kaku dengan kuku
tampak kebiruan. -------------------------------------
• Anggota Gerak Bawah : -----------------------------------------------------------
▪ Kanan : -------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
- Kaki : Jari-jari tampak keriput dan kaku dengan kuku tampak
kebiruan. -------------------------------------------------------------
▪ Kiri : -------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
- Kaki : Pada punggung kaki kanan tampak luka menganga, terlihat
jaringan otot, tepi luka tidak rata. Jarak luka dua belas
sentimeter dari mata kaki bagian dalam. Ukurannya delapan
koma empat kali tiga sentimeter. Jari-jari tampak keriput dan
kaku dengan kuku tampak kebiruan. ----------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu -----------------------------------------------------------------------------

a. Mata : -------------------------------------------------------------
• Kelopak Mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
• Selaput Bola Mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
• Selaput Bening Mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
• Selaput Pelangi : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Teleng Mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------
• Batang Hidung : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Cuping Hidung : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Lubang Hidung : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------
• Daun Telinga : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Lubang Telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------

d. Mulut …..
 d. Mulut : --------------------------------------------------------------
• Lidah : Lidah tampak pucat. ------------------------------------
• Bibir Atas : Tampak pucat kebiruan. -------------------------------
• Bibir Bawah : Tampak pucat kebiruan. -------------------------------
• Gusi : Gusi atas dan bawah tampak pucat. Ditemukan
sebuah lalat dewasa berwarna hitam. -----------------
• Gigi Geligi : Lengkap. --------------------------------------------------
- Rahang Atas : Gigi satu satu sampai gigi satu lima ada. Gigi satu
enam sisa akar. Gigi satu tujuh sampai gigi satu
delapan ada. Gigi dua satu sampai gigi dua lima ada.
Gigi dua enam sisa akar. Gigi dua tujuh sampai gigi
dua delapan ada. -----------------------------------------
- Rahang Bawah : Gigi tiga satu sampai gigi tiga lima ada. Gigi tiga
enam sisa akar. Gigi tiga tujuh sampai gigi tiga
delapan ada. Gigi empat satu sampai gigi empat
lima ada. Gigi empat enam sisa akar. Gigi empat
tujuh sampai gigi empat delapan ada. ----------------
e.
Alat Kelamin : Laki-laki. --------------------------------------------------
• Pelir : Sudah disunat.---------------------------------------------
• Buah Pelir : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
• Lubang Pelir : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
f. Tulang-Tulang : --------------------------------------------------------------
• Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Wajah : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Selangka : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Belakang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Dada : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
Tulang Iga : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
Tulang Pedang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Pinggang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Pinggul : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
• Tulang Anggota Gerak : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM: Tidak dilakukan. -----------
E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada. --------------------------------------------
F. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak ada. --------------------------------------------
KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan terhadap jenazah tersebut, maka dapat
disimpulkan telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, usia kurang lebih dua puluh tahun, kulit
sawo matang, ras mongoloid. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda lama berada
di dalam air dan tanda-tanda tenggelam. Lama kematian diperkirakan lebih dari dua hari.
Dugaan sebab kematian adalah karena tenggelam, sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. -------------------------------------------------------------
PENUTUP : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. ----------------------------------------------------------

Palembang, 27 Desember 2022

Dokter yang memeriksa

dr. MANSURI, Sp.FM

Dokter muda:
1. Permata Puspasyari, S.Ked
2. Mellyana Cahyadi, S.Ked
3. Shafa Almira, S.Ked
4. Neli Agustina, S.Ked
5. Syabrina Afni Mahmuda, S.Ked
6. Aninda Afrilia Aryani, S.Ked
7. Masayu Nabila Muthiaddinda, S.Ked
8. Maulidiyah Tasya Salsabilla, S.Ked
9. Azka Nabila Hani, S.Ked
Lampiran

Gambar 1. Foto Pembungkus Jenazah (Kantung Mayat)

Gambar 2. Foto Pakaian Jenazah (Baju)

 Gambar 3. Foto Pakaian Jenazah (Celana)

Gambar 4. Foto Pakaian Jenazah (Celana Dalam)

 Gambar 5. Foto Perhiasan (Ikat Pinggang)

Gambar 6. Foto Benda yang Berada Didalam Pakaian Jenazah Tn. P (Uang)
 Gambar 7. Foto Jenazah Tn. P (Tampak Depan)

Gambar 8. Foto Jenazah Tn. P (Tampak Belakang)

Gambar 9. Foto Panjang Badan Jenazah Tn. P

Gambar 10. Foto Wajah Jenazah Tn. P

Gambar 11. Foto Luka Terbuka pada Pelipis Kanan
Gambar 12. Foto Kepala Bagian Belakang Jenazah Tn. P

Gambar 13. Foto Panjang Rambut Jenazah Tn. P

Gambar 14. Garis Rambut Jenazah Tn. P

Gambar 15. Foto Gigi Jenazah Tn. P

Gambar 16. Foto Lalat di Dalam Mulut Jenazah Tn. P

Gambar 17. Foto Bentuk Dada dan Perut Jenazah Tn. P

 Gambar 18. Foto Bentuk Kelamin Jenazah Tn. P

Gambar 19. Foto Bentuk Punggung dan Pinggang Jenazah Tn. P

 Gambar 20. Foto Anggota Gerak Atas Jenazah Tn. P

Gambar 21. Foto Anggota Gerak Bawah Jenazah Tn. P

Gambar 22. Foto Luka Menganga pada Punggung Kaki Kanan