SYOK KARDIOGENIK
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program
Profesi Dokter Stase Ilmu Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
dr. Damai Suri, Sp. An
Diajukan Oleh:
Rezita Oktiana Rahmawati, S.Ked
(J510155079)
(J510155092)
SYOK KARDIOGENIK
Diajukan Oleh :
Rezita Oktiana Rahmawati, S.Ked
J510155079
J510155092
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari..................., ....................................... 2016
Pembimbing
dr. Damai Suri, Sp.An
(.................................)
(.................................)
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Syok merupakan suatu keadaan kegawat daruratan yang ditandai dengan
kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan
14
metabolisme sel. Dalam keadaan berat terjadi kerusakan sel yang tidak dapat
dipulihkan kembali (syok irreversible), oleh karena itu penting untuk mengenali
keadaan-keadaan tertentu yang dapat mengakibatkan syok, gejala dini yang
berguna untuk penegakan diagnosis yang cepat dan tepat untuk selanjutnya
dilakukan suatu penatalaksanaan yang sesuai (Alwi, 2009).
Salah satu bentuk syok yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa
penderitanya adalah syok kardiogenik. Pada syok kardiogenik ini terjadi suatu
keadaan yang diakibatkan oleh karena tidak cukupnya curah jantung untuk
mempertahankan fungsi alat-alat vital tubuh akibat disfungsi otot jantung. Hal ini
merupakan suatu keadaan gawat yang membutuhkan penanganan yang cepat dan
tepat, bahkan dengan penanganan yang agresif pun angka kematiannya tetap
tinggi yaitu 80-90% (Alwi, 2009).
Syok kardiogenik ini paling sering disebabkan oleh karena infark miokard
akut dan kemungkinan terjadinya pada infark akut 5-10%. Syok merupakan
komplikasi infark yang paling ditakuti karena mempunyai mortalitas yang sangat
tinggi. Walaupun akhir-akhir ini angka kematian dapat diturunkan sampai 50%,
syok kardiogenik masih merupakan penyebab kematian yang terpenting pada
pasien infark yang dirawat di rumah sakit (Xiushui, 2014).
Syok kardiogenik merupakan penyebab kematian utama pada pasien yang
dirawat dengan infark miokard akut. Gagal ventrikel kiri terjadi pada hampir 80%
dari syok kardiogenik akibat infark infark miokard akut. Sedangkan sisanya
adalah akibat regurgitasi mitral berat akut, ruptur septum ventricular, gagal
jantung kanan predominan dan ruptur dinding atau tamponade (Sheerwood,
2007).
Terapi reperfusi segera (primary PCI) untuk kasus infark miokard akut
menurunkan insiden syok kardiogenik tersebut. Kejadian syok kardiogenik
sebagai komplikasi infark miokard menurun dari 20% pada tahun 1960an
kemudian menetap kurang lebih 8% selama 20 tahun. Syok kardiogenik
kebanyakan terjadi pada infark miokard dengan elevasi segmen ST dibandingkan
dengan yang tanpa disertai elevasi segmen ST (Sheerwood, 2007).
15
Penelitian
menunjukkan
strategi
revaskularisasi
dini
menurunkan
mortalitas dalam 6 dan 12 bulan, serta lebih superior dibandingkan terapi agresif
awal. Walupun tindakan percutaneous coronary intervention (PCI) dini atau
coronary artery bypass graft surgery (CABG) bermanfaat, sekali diagnosis
ditegakkan, laju mortalitas tetap tinggi (kurang lebih 50%), walau mendapat
intervensi, dan separuh kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Hal ini mungkin
disebabkan oleh kerusakan miokard luas yang irreversible dan kerusakan organ
vital (Sheerwood, 2007).
Bukti baru menduga bahwa respon sitokin inflamasi sistemik, aktivasi
komplemen, pelepasan sitokin inflamasi, ekspresi inducible nitric oxide synthesis
(iNOS) dan vasodilatasi yang tidak adekuat mempunyai peranan penting, tidak
hanya pada genesis syok tetapi juga outcome setelah syok (Alwi, 2009).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.
DEFINISI
Syok Kardiogenik merupakan gangguan yang disebabkan penurunan
curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup,
16
ETIOLOGI
Syok kardiogenik merupakan hasil dari terjadinya disfungsi jantung yang
diantaranya:
Disfungsi sistolik
Disfungsi diastolik
Disfungsi katup
Aritmia jantung
Penyakit arteri koroner
Komplikasi mekanik
Komplikasi mekanik
akibat
infark
miokard
akut
yang
memicu
syok.
Syok
kardiogenik
lebih
mungkin
untuk
mengembangkan pada orang yang sudah lanjut usia atau diabetes atau
17
PATOFISIOLOGI
Syok kardiogenik diakui sebagai curah jantung yang rendah
sekunder infark ventrikel kiri yang luas, pengembangan cacat mekanik
(misalnya, defek septum ventrikel atau ruptur otot papilaris), atau infark
ventrikel kanan (Xiushui, 2014).
Gangguan yang dapat menyebabkan kerusakan akut fungsi jantung
dan menyebabkan syok kardiogenik meliputi infark miokard (MI) atau
iskemia miokard, miokarditis akut, aritmia berkelanjutan, disfungsi katup
yang berat, dan dekompensasi stadium akhir kardiomiopati dari beberapa
etiologi. Studi otopsi menunjukkan bahwa syok kardiogenik umumnya
terkait dengan hilangnya lebih dari 40% dari otot miokard ventrikel kiri
(Xiushui, 2014).
Syok kardiogenik ditandai dengan disfungsi sistolik dan diastolik.
Pasien yang mengalami syok kardiogenik dari MI akut konsisten
memiliki bukti nekrosis miokard progresif dengan ekstensi infark.
Penurunan tekanan perfusi koroner dan meningkatkan kebutuhan oksigen
miokard berperan dalam lingkaran setan yang mengarah ke syok
kardiogenik (Xiushui, 2014).
Pasien yang menderita syok kardiogenik sering memiliki penyakit
arteri koroner multivessel dengan cadangan aliran darah koroner yang
terbatas. Iskemia jauh dari zona infark merupakan kontributor penting
18
hipoperfusi,
dengan
hipoksia
seluler
konsekuen,
19
hasil
dari
penurunan
kontraktilitas,
pasien
20
yang
rendah.
Ini,
dikombinasikan
dengan
shunting
denyut
jantung
dan
kontraktilitas
jantung
dan
Denyut
jantung
mengangkat
dan
kontraktilitas
miokard
21
MANIFESTASI KLINIK
Hipotensi
Tidak adanya hipovolemia
Tanda-tanda klinis dari perfusi jaringan yang buruk (misalnya, oliguria,
sianosis, ekstremitas dingin, diubah pemikiran)
Temuan pada pemeriksaan fisik meliputi berikut ini:
Kulit biasanya pucat atau sianosis dan dingin; ekstremitas yang belangbelang
Denyut nadi perifer yang cepat dan samar dan mungkin tidak teratur
jika aritmia yang hadir
Distensi vena jugularis dan ronki di paru-paru biasanya (tetapi tidak
selalu) hadir; edema perifer juga dapat hadir
Suara jantung biasanya jauh, dan ketiga dan suara hati keempat
mungkin ada
Tekanan nadi mungkin rendah, dan pasien biasanya takikardia
Pasien menunjukkan tanda-tanda hipoperfusi, seperti perubahan status
mental dan penurunan output urin
Pada akhirnya, pasien mengembangkan hipotensi sistemik (yaitu,
tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg atau penurunan tekanan darah
rata-rata 30 mm Hg) (Xiushui, 2014).
V.
1)
DIAGNOSIS
Anamnesa
Keluhan yang timbul berkaitan dengan etiologi timbulnya syok
kardiogenik tersebut. Pasien dengan infark miokard akut datang dengan
keluhan tipikal nyeri dada akut, dan mungkin sudah memiliki riwayat
penyakit jantung sebelumnya. Pada keadaan syok akibat komplikasi
mekanik dari infark miokard akut, biasanya terjadi dalam beberapa hari
sampai minggu setelah onset infark tersebut. Umumnya pasien mengeluh
22
nyeri dada dan biasanya terjadi gejala tiba-tiba yang menunjukan edema
paru akut bahkan henti jantung.
Pasien dengan aritmia akan mengeluhkan adanya palpitasi,
presinkop, sinkop atau merasakan irama jantung yang berhenti sejenak.
Kemudian pasien merasakan letargi akibat kekurangan perfusi ke sistem
saraf pusat.
2) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal hemodinamik akan ditemukan sistolik akan
menurun sampai kurang 90 mmHg, bahkan bisa turun hingga kurang 80
mmHg pada pasien yang tidak mendapat pengobatan adekuat. Denyut
jantung biasanya meningkat akibat stimulasi simpatis, demikian pula
frekuensi pernafasan yang biasanya meningkat akibat kongesti di paru.
Pemeriksaan dada akan menunjukan ronki. Pasien dengan infark ventrikel
kanan atau pasien dengan keadaan hipovolemik yang menurun, sangat
kecil kemungkinnya menyebabkan kongesti paru.
Sistem kardiovaskular yang dapat di evaluasi seperti vena-vena
dileher sering kali meningkat distensinya. Letak impuls apikal dapat
bergeser pada pasien kardiomiopati dilatas, dan intensitas bunyi jantung
akan jauh menurun pada efusi perikardial atau tamponade. Irama gallop
dapat timbul yang menunjukan adanya disfungsi ventrikel kiri yang
bermakna. Sedangkan regurgitasi mitral atau septal defek ventrikel, bunyi
bising atau murmur yang timbul sangat membantu untuk menentukan
kelainan atau komplikai yang ada.
Pasien dengan gagal jantung kanan yang bermakna akan
menunjukan beberapa tanda antara lain: pembesaran hati, pulsasi di liver
akibat regurgitasi trikuspid atau terjadinya asites akibat gagal jantung
kanan yang sulit diatasi. Pulsasi di perifer akan menurun intensitasnya dan
edema perifer dapat timbul pada gagal jantung kanan. Sianosis dan
ekstremitas yang teraba dingin, menunjukan adanya penurunan perfusi ke
jaringan.
3)
Pemeriksaan Penunjang
23
a.
Elektrokardiografi (EKG)
Elektrokardiografi gambaran rekaman elektrokardiografi dapat
24
perhitungan
afterload
(resistensi
vaskular
sitemik).
PENATALAKSANAAN
Langkah penatalaksanaan syok kardiogenik, yaitu:
1)
25
atau digunakan tanpa kombinasi pada keadaan low output tanpa hipotensi
yang nyata.
Intra-aortic ballon counterpulsation (IABP) harus dikerjakan
sebelum transportasi jika fasilitas tersedia. Analisa gas darah dan saturasi
oksigen harus dimonitor dengan memberikan continuous positive airway
pressure atau ventilasi mekanis jika ada indikasi. EKG harus dimonitor
secara terus-menerus, dan peralatan defibrilator, obat antiartimia
amiodaraon dan lidokain harus tersedia (33% pasien revaskularisasi awal
SHOCK trial menjalani resusitasi kardiopulmoner, takikardi ventrikular
menetap atau fibrilasi ventrikel sebelum randomisasi).
Terapi fibrinolitik harus dimulai pada pasien dengan ST elevasi jika
antisipasi ketelambatan angiografi lebih dari 2 jam. Mortalitas 35 hari pada
pasien dengan tekanan darah sistolik kurang 100 mmHg yang mendapat
rombolitik pada metaanalisis FTT adalah 28,9% dibandingkan 35,1%
dengan plasebo (95% CI 26 sampai 98, p < 0,001) meningkatkan tekanan
darah dengan IABP pada keadaan ini dapat menfasilitasi trombolisis
dengan meningkatkan tekanan perfusi koroner. Pada syok kardiogenik
karena infark miokard non elevasi ST yang menunggu katetrisasi dapat
diberikan inhibitor glikoprotein Iib/IIIa.
2) Menentukan secara dini anatomi koroner
Hal ini merupakan langkah penting dalam tatalaksana syok
kardiogenik yang berasal dari kegagalan pompa iskemik yang dominan.
Hipotensi diatasi segera dengan IABP. Syok mempunyai ciri penyakit 2
pembuluh darah yang tinggi, penyakit left main, dan penurunan fungsi
ventrikel kiri. Tingkat disfungsi ventrikel dan instabilitas hemodinamik
mempunyai korelasi dengan anatomi koroner. Suatu lesi circumflex atau
lesi koroner kanan jarang mempunyai manifestasi syok pada keadaantanpa
infark ventrikel kanan, underfilling ventrikel kiri, bradiaritmia, infark
miokard sebelumnya atau kardiomiopati.
3) Melakukan revaskularisasi dini
26
Terapi farmakologis
Pasien dengan MI atau sindrom koroner akut diberikan aspirin dan heparin
inotropik dan / atau terapi obat vasopressor mungkin diperlukan pada pasien
dengan perfusi jaringan yang tidak memadai dan volume intravaskular yang
memadai, sehingga dapat menjaga tekanan berarti arteri (MAP) dari 60 atau 65
mm Hg
Diuretik digunakan untuk mengurangi volume plasma dan edema perifer
(Xiushui, 2014).
Fitur dopamin adalah sebagai berikut:
Dopamin adalah obat pilihan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung pada
pasien dengan hipotensi
Dopamin dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
Dopamin biasanya dimulai pada tingkat 5-10 mcg / kg / menit IV
Tingkat infus disesuaikan sesuai dengan tekanan darah dan parameter
hemodinamik lainnya
Sering, pasien mungkin memerlukan dosis setinggi 20 mcg / kg / min
Fitur dobutamin adalah sebagai berikut:
27
Dobutamin mungkin lebih baik untuk dopamin jika tekanan darah sistolik lebih
tinggi dari 80 mm Hg
Dibandingkan dengan dopamin, dobutamin tidak berpengaruh pada kebutuhan
oksigen miokard
Takikardia dari dobutamin dapat menghalangi penggunaannya pada beberapa
pasien (Xiushui, 2014).
Jika pasien tetap hipotensi
meskipun
dosis
moderat
dopamin,
suatu
PROGNOSIS
Syok kardiogenik adalah penyebab utama kematian pada infark
miokard akut (MI). Dengan tidak adanya agresif, perawatan teknis yang
sangat berpengalaman, tingkat kematian di antara pasien dengan syok
28
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis Syok
Kardiogenik. Setelah diketahui diagnosisnya kemudian pasien mendapatkan terapi
yang sudah sesuai dengan tanda dan gejala yang dialami pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Antman, E, M., Braundwal,
26
2009.
Myocardial
Infarction.
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/759321-overview
Ramrakha, P., Hil, J. Coronary Artery Disease: Oxford handbook of cardiology.
USA: Oxford University Press. 2006.
Xiushui, R. 2014. Cardiogenic Shock. California: Medscape journal.