Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Dosen : Nurdin, S.Kep,Ns.,M.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN ACS

OLEH

KELOMPOK 2:

Nur Aisya Kahri : P201701100

Nur Azisa : P201701097

Rina Karolina : P201701101

Susanti Ardiana : P201701106

Boi Sandi : P201701116

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi Sindrom Coroner Akut
Sindrom coroner akut merupakan penyakit tertinggi di dunia Word
healt organization (WHO) pada tahun 2015 melaporkan penyakit
kardiovaskular menyebabkan 17,5 juta kematian atau sekitar 31% dari
keseluruhan kematian secara global dan yang diakibatkan sindrom
koroner akut sebesar 7,4 juta. Penyakit ini diperkirakan akan mencapai
23,3 juta kematian pada tahun 2030 (Susilo,2015; Tumade et
al.,2014).
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan salah satu penyakit tidak
menular dimana terjadi perubahan patologis atau kelainan dalam
dinding arteri koroner yang dapat menyebabkan terjadinya iskemik
miokardium dan UAP (Unstable Angina Pectoris) serta infrak Miokard
Akut (IMA) seperti non-ST Elevation Myocardional Infarct (NSTEMI)
dan ST Elevation Miocardional Infarct (STMI) (Tumade et al.,2014).

2. Etiologi
Penyebab sindrom koroner akut paling sering adalah oklusi
lengkap atau hampir lengkap dari arteri coroner, biasanya dipicu oleh
ruptur plak arterosklerosis yang rentan dan di ikuti oleh pembentukan
trombus. Ruptur plak dapat dipicu oleh faktor-faktor internal maupun
eksternal (Joyce, 2014).
3. Faktor Resiko
a. Faktor internal antara lain karakteristik plak, seperti ukuran dan
konsistensi dari inti lipid dan ketebalan lapisan fibrosa, serta
kondisi bagaimana plak tersebut terpapar, seperti status koagulasi
dan derajat vasokontriksi arteri. Plak yang rentan paling sering
terjadi pada area dengan stenosis kurang dari 70% dan ditandai
dengan bentuk yang eksentrik dengan batas tidak teratur, inti lipid
yang besar dan tipis dan pelapis fibrosa yang tipis (Joyce 2014).
b. Faktor eksternal berasal dari aktivitas klien atau kondisi eksternal
yang mempengaruhi klien. Aktivitas fisik berat dan stres emosional
 berat, seperti kemarahan, serta peningkatan respon sistem saraf
simpatis dapat menyebabkan rupture plak. Pada waktu yang
sama, respon sistem saraf simpatis akan meningkatkan kebutuhan
oksigen miokardium. Faktor eksternal, seperti paparan dingin dan
waktu tertentu dalam waktu satu hari, juga dapat mempengaruhi
plak rupture plak. Kejadian coroner akut terjadi lebih sering
dengan paparan terhadap dingin dan pada waktu pagi hari (Joyce,
2014).

4. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis yang berhubungan dengan sindrom coroner akut
berasal dari iskemia otot jantung dan penurunan fungsi serta asidosis
yan terjadi. Manifestasi klinis utama dari sindrom corona akut adalah
nyeri dada yang serupa dengan angina pectoris tetapi lebih parah dan
tidak berkurang dengan nitrogliserin. Nyeri dapat menjalar ke leher,
rahang, bahu, punggung, atau lengan kiri. Nyeri juga dapat ditemukan
didekat epigastrium, menyerupai nyeri pencernaan. Sindrom coroner
akut juga dapat berhubungan dengan manifestasi klinis yang terjadi
berikut ini (Joyce, 2014):
a. Nyeri dada, perut, punggung, atau lambung yang tidak khas
b. Mual atau pusing
c. Sesak nafas dan kesulitan bernafas
d. Kecemasan, kelemahan, atau kelelahan yang tidak dapat
dijelaskan
e. Palpitasi, keringat dingin, pucat.

5. Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan biomarka jantung, sindrom
koroner akut dibagi menjadi:
a. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMA-EST)
b. Infark miokard akut non-elevasi segmen ST(IMA-NEST)
c. Angina pektoris tidak stabil (APTS) (Dafsah Arifa Juzar, 2018).
6. Komplikasi
Dalam fase akut dan subakut setelah STEMI, seringkali terjadi
disfungsi miokardium. Bila revaskularisasi dilakukan segera dengan
IKP atau trombolisis, perbaikan fungsi ventrikel dapat segera terjadi,
namun apabila terjadi jejas transmural dan/atau obstruksi
mikrovaskular, terutama pada dinding anterior, dapat terjadi komplikasi
akut berupa kegagalan pompa dengan remodeling patologis disertai
tanda dan gejala klinis kegagalan jantung, yang dapat berakhir dengan
gagal jantung kronik (Perhimpimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia, 2015).

Dalam jurnal Ekha Fithra Elfi (2015) menjelaskan bahwa, Salah

satu manifestasi sindrom koroner akut yang banyak terjadi adalah non
ST elevation segment of myocardial infarction (NSTEMI). NSTEMI
dapat menimbulkan berbagai komplikasi seperti udem paru akut, henti
jantung, bahkan kematian. Dilaporkan seorang pasien wanita 53 tahun
dengan diagnosis NSTEMI. Pasien mengalami henti jantung dan udem
paru akut yang merupakan gagal jantung akut. Henti jantung pada
pasien ini diawali oleh aritmia maligna yang disebabkan oleh
kurangnya asupan oksigen pada otot jantung. Pasien memerlukan
penatalaksanaan multidisiplin dan intensif. Pada pasien diberikan
dukungan ventilasi mekanik dengan tekanan positif yaitu CPAP untuk
mengurangi mortalitas edema paru. Selain itu diperlukan pemantauan
ketat hemodinamik dan asupan nutrisi pada pasien. Selain masalah
jantung dan paru, pada pasien juga terjadi penurunan kesadaran
setalah henti jantung. Gangguan pada sistem saraf pusat merupakan
penyebab kematian yang cukup tinggi pada pasien yang selamat dari
henti jantung dan resusitasi. Berdasarkan hal itu, perlu dilakukan
resusitasi kardioserebral pada pasien dengan henti jantung.
Perbedaan utama dengan resusitasi jantung paru adalah pentingnya
manajemen jalan nafas yang lebih lengkap dengan ventilasi mekanik
(Ekha FIthra Elfi, 2015:4).
7. Patofisiologi
Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma
pembuluh darah koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan
dengan perubahan komposisi plak dan penipisan tudung fibrus yang
menutupi plak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi
trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya
trombosit (white thrombus). Trombus ini akan menyumbat liang
pembuluh darah koroner, baik secara total maupun parsial; atau
menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner yang lebih
distal. Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner.
Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium.
Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard)
(Perhimpimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).
Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh
darah koroner. Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang
dinamis dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan
otot jantung (miokard). Akibat dari iskemia, selain nekrosis, adalah
gangguan kontraktilitas miokardium karena proses hibernating dan
stunning (setelah iskemia hilang), distritmia dan remodeling ventrikel
(perubahan bentuk, ukuran dan fungsi ventrikel). Sebagian pasien SKA
tidak mengalami koyak plak seperti diterangkan di atas. Mereka
mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari
arteri koronaria epikardial (Angina Prinzmetal). Penyempitan arteri
koronaria, tanpa spasme maupun trombus, dapat diakibatkan oleh
progresi plak atau restenosis setelah Intervensi Koroner Perkutan
(IKP). Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia,
tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya
SKA pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis
(Perhimpimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).
8. Pemeriksaan Diagnostik
Dengan mengintegrasikan informasi yang diperoleh dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiogram, tes marka jantung,
dan foto polos dada, diagnosis awal pasien dengan keluhan nyeri dada
dapat dikelompokkan sebagai berikut: non kardiak, Angina Stabil,
Kemungkinan SKA, dan Definitif SKA. (Perhimpimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).
Dada yang tipikal (angina tipikal) atau atipikal (angina ekuivalen).
Keluhan angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal,
menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area interskapular, bahu, atau
epigastrium. Keluhan ini dapat berlangsung intermiten/beberapa menit
atau persisten (>20 menit). Keluhan angina tipikal sering disertai
keluhan penyerta seperti diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal,
sesak napas, dan sinkop. (Perhimpimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia, 2015).
Presentasi angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di
daerah penjalaran angina tipikal, rasa gangguan pencernaan
(indigestion), sesak napas yang tidak dapat diterangkan, atau rasa
lemah mendadak yang sulit diuraikan. Keluhan atipikal ini lebih sering
dijumpai pada pasien usia muda (25-40 tahun) atau usia lanjut (>75
tahun), wanita, penderita diabetes, gagal ginjal menahun, atau
demensia. Walaupun keluhan angina atipikal dapat muncul saat
istirahat, keluhan ini patut dicurigai sebagai angina ekuivalen jika
berhubungan dengan aktivitas, terutama pada pasien dengan riwayat
penyakit jantung koroner (PJK). Hilangnya keluhan angina setelah
terapi nitrat sublingual tidak prediktif terhadap diagnosis SKA
(Perhimpimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015).
Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika keluhan tersebut ditemukan
pada pasien dengan karakteristik sebagai berikut :
a. Pria
b. Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non koroner
(penyakit arteri perifer / karotis)
c. Diketahui mempunyai PJK atas dasar pernah mengalami infark
miokard, bedah pintas koroner, atau IKP
 d. Mempunyai faktor risiko: umur, hipertensi, merokok, dislipidemia,
diabetes mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga, yang
diklasifikasi atas risiko tinggi, risiko sedang, risiko rendah menurut
NCEP (National Cholesterol Education Program)
(Perhimpimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia,
2015.

9. Penatalaksanaan
a. Terapi Farmakologis
 Terapi anti iskemik : Untuk mengurangi iskemia dan
mencegah terjadinya kemungkinan yang lebih buruk
sepertiinfarkmiokard atau kematian.
 Nitrat : Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkat suplai
oksigen.
 Antalogis kalsiium mengurangi infulks kalsium yang melalui
membrane sel. Obat ini menghambat kontraksi miokard dan
otot polos pembulu darah.

b. Terapi Non Farmakologis

 Istirahat yang teratur untuk mengurangi beban kerja jantung.
 Oksigenasi
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas
Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
 Tidak dapat tidur
 Pola hidup menetap
 Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda
 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktivitas

b. Sirkulasi
Gejala :
 Riwayat IMA sebelumnya
 Penyakit arteri koroner
 Masalah tekanan darah
 Diabetes mellitus
Tanda :
 TD : dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari
tidur sampai duduk/berdiri.
 Nadi : Dapat norma, penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia) mungkin terjadi.
 Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukan gagal jantung atau penurunan kontraksi atau
complain vertikel
 Murmur : Apa Bila ada menunjukan gagal jatup atau disfungsional
otot papilar
 Friksi : Dicurigai Perikarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema : Distensi Vena juguler, edema dependent, periver, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
  Warna : Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membrane
mukossa atau bibir.

c. Integritas Ego
Gejala :
 Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati
 Perasaan ajal sudah dekat
 Marah pada penyakit atau perawatan
 Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.

Tanda :

 Menolak
 Menyagkal
 Cemas
 Kurang kontak mata
 Gelisah
 Marah
 Prilaku menyerang
 Fokus pada diri sendiri
 Koma nyeri

d. Eliminasi
Tanda :
 Normal
 Bunyi usus menurun

e. Makanan atau cairan

Gejala :
 Mual
 Kehilangan nafsu makan
 Bersendawa
 Nyheri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda :
 Menurun turgor kulit
  Kulit keering/brleringat
 Muntah
 Perubahan berat badan.

f. Higiene
Gejala atau tanda :
 Kesulitan melakukan tugas perawatan

g. Neurosensori
Gejala :
 Pusing
 Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)
Tanda :
 Perubahan mental
 Kelemahan

h. Nyeri atau tidak nyaman

Gejala :
 Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktivitas). Tidaak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
 Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat
menyebar ketangan ,rahang,wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium,siku,rahang,abdomen,punggung,leher.
 Kualitas: “Crushing”, menyempit,berat,menetap, tekanan.
 Intensitas : Biasanya 10 (*pada skala 1-10) mungkin pengalaman
nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca oprasi. Diabetes
mellitus,hipertensi,lansia.

i. Pernafasan
Gejala :
 Dispenia saat aktivitas ataupun saat istirahat
 Dispenea noktural
  Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
 Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Nafas sesak/kuat
 Pucat, sianosis
 Bunyi nafas (bersih,krekles,mengi), sputum

j. Interaksi sosial
Gejala :
 Kesulitan koping dengan stressor yang ada
Tanda :
 Kesulitan istirahat dengan tenang

k. Penyuluhan pembelajaran
Gejala :
 Riwayat keluarga penyakit
jantung/IM,DM,stroke,hipertensi,penyakit vaskuler periver,
penggunaan tembakau.
 Pertimbangan rencana pemulangan : menunjukan rata-rata lama
dirawat7 hari (2-4 hari di ICCU), perawatan dirumah.

2. Diagnosa Keperawatam
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu :
a. Nyeri akut b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
b. Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload, kontraktilitas
c. Gangguan pola tidur b/d psikologis
3. Intervensi

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
agen injuri keperawatan selama 3x24 nyeri secara
(biologi, kimia, jam pasien tidak komprehensif
fisik, psikologis), mengalami nyeri dengan termasuk lokasi,
kerusakan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
jaringan 1. Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
Ds: (tahu penyebab faktor presipitasi
- Laporan secara nyeri,mampu 2. Observasi reaksi
verbal menggunakan tehnik nonverbal dari
Do: nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
- Posisi untuk mengurangi nyeri, 3. Bantu pasien dan
menahan nyeri mencari bantuan) keluarga untuk
- Tingkah laku 2. Melaporkan bahwa nyeri mencari dan
berhati-hati berkurang dengan menemukan
- Gangguan tidur menggunakan dukungan
(mata sayu, manajemen nyeri 4. Kontrol lingkungan
tampak capek, 3. Mampu mengenali nyeri yang tepat
sulit atau (skala intensitas, mempengaruhi nyeri
gerakan kacau) frekuensi dan tanda seperti suhu ruangan,
- Tampak meringis nyeri) pencahayaan dan
4. Menyatakan rasa kebisingan
nyaman setelah nyeri 5. Ajarkan tentang tehnik
berkurang non farmakologi: nafas
5. Tanda vital dalam dalam, relaksasi,
rentang normal distraksi, kompres
6. Tidak mengalami hangat/dingin
gangguan tidur 6. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
7. Tingkatkan istrahat
 8. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
2 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Catat adanya disritmia
jantung b/d keperawatan selama 3x24 jantung
gangguan irama jam pasien tidak 2. Catat adanya tanda
jantung, stroke mengalami nyeri dengan dan gejala penurunan
volume, pre load kriteria hasil: cardiac putput
dan afterload, 1. Tanda vital dalam 3. Monitor status
kontraktilitas rentang normal tekanan pernafasan yang
Ds: darah, nadi, respirasi) menandakan gagal
- Kecemasan 2. Dapat mentoleransi jantung
- Nafas aktivitas, tidak ada 4. Monitor toleransi
pendek atau kelelahan aktivitas pasien
sesak nafas 3. Tidak ada edema, paru, 5. Anjurkan untuk
- Kelelahan perifer, dan tidak ada menurunkan stres
Do: asites 6. Monitor jumlah, bunyi
- Kulit dingin 4. Tidak ada penurunan dan irama jantung
dan lembab kesadaran
- Penurunan 5. AGD dalam batas
denyut nadi normal
perifer 6. Warna kulit normal
- Perubahan
warna kulit
 - Batuk
3 Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan 1. Determinasi efek-
3 tidur b/d keperawatan selama 3x24 efek medikasi
3 psikologis jam pasien tidak terhadap pola tidur
3 Ds: mengalami nyeri dengan 2. Jelaskan pentingya
- Bangun lebih kriteria hasil: tidur yang adekuat
awal/lebih 1. Jumlah jam tidur dalam 3. Fasilitasi untuk
lambat batas normal mempertahankan
- Secara verbal 2. Pola tidur, kualitas aktivitas sebelum
menyatakan dalam batas normal tidur (membaca)
tidak fresh 3. Perasaan fresh sesudah 4. Ciptakan lingkungan
sesudah tidur tidur/istrahat yang nyaman
Do: 4. Mampu mengidentifikasi 5. Kolaborasi
- Jumlah tidur hal-hal yang pemberian obat tidur
kurang dari meningkatkan tidur
normal
- Penurunan
kemampuan
fungsi

5. Evaluasi
setelah melaksanakan tahapan dalam proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, menentukan intervensi
dan tahapan terakhir adalah melakukan evaluasi atas rencana yang
sudah dilaksanakan. Evaluasi dalam bentuk catatan perkembangan yang
terdiri dari: subyektif yaitu keluhan yang dirasakan oleh pasien, obyektif
yaitu data yang diperoleh melalui observasi langsung, asesment dan
plenning adalah merupakan tindak lanjut yang akan dilakukan bila
masalah belum teratasi.
C. PENYIMPANGAN KDM

ASUHAN KEPERAWATAN
 PASIEN ACS (AKUT CORONER SYNDROM)

KASUS:

Tn. T Umur 43 Tahun suku tolaki dengan diagnose medis ACS, di rawat di ruang
ICCU RS.Bahteramas pasien sudah di rawat selama tiga hari. Istri pasien
mengatakan pasien mengeluh nyeri pada dada menjalar kepunggung dan ulu
hati, disertai dengan sesak dan keringat dingin sebelum masuk RS. Setelah
dilakukan pengkajian pasien tampak gelisah. Pada pemeriksaan fisik didapatka
S: 260C, N: 65 x/menit, TD: 130/90 mmHg, RR: 24 x/menit. Pemeriksaan EKG
ditemukan ST elevasi pada lead II, III, AVF sebesar 55 mm.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 06/11/2020 Jam Masuk : 09.55 AM

Tanggal Pengkajian : 09/11/2020 No. RM : 997956

Jam Pengkajian : 10.00 AM Diagnosa Masuk : ACS

Hari rawat ke :3

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. T
2. Umur : 43Tahun
3. Suku/ Bangsa : Tolaki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Lepo-lepo
8. Sumber Biaya : Keluarga
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama
Nyeri pada dada menjalar kepunggung dan ulu hati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat PenyakitSekarang:
Pasien di rawat di ruang ICU RS.Bahteramas. dengan diagnosa medis
ACS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak 

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak 
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak

Makanan ya tidak

Lain-lain ya tidak

4. Riwayat operasi: ya tidak 

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  tidak

- Jenis :-
- Genogram

30
22

40
4

2
KET:

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Klien

: Meninggal ...... : Tinggal serumah

Generasi I : Kedua orang tua klien sudah meninggal karena factor usia

Generasi II : Klien anak Ke 1 dari 2 bersaudara,semua masih hidup dan dalam

keadaan sehat

Generasi III : Anak tunggal klien masih hidup dan dalam keadaan sehat
 Masalah Keperawatan :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Sesak
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak  

Merokok ya  tidak

Keterangan: Merokok 2 bungkus sehari

Obat ya tidak 

Olahraga  ya tidak

Keterangan : Kadang-kadang sekali seminggu di hari jum’at

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 260C N : 65 X/Menit TD : 130/90 mmHg RR : 24
X/menit

Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor

Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 24 X/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas
orthopnea
Batuk produktif  tidak produktif

Irama nafas teratur  tidak teratur

c. Pola nafas  Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot

d. Suara nafas  Cracles Ronki Wheezing
 e. Alat bantu napas  ya tidak

Jenis :Masker Oksigen Flow 8-9 lpm

Ventitalor

Mode : -

FiO2 : -

PEEP : -

SaO2 :

Vol. Tidal: -

I:E Ratio: -

Lain-lain : -

f. Penggunaan WSD: Tidak menggunakan WSD

g. Tracheostomy: ya  tidak

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

Masalah Keperawatan :
a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Nyeri dada dan ulu hati
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R :Sternal bawah dan abdomen bagian atas
S :8
T : Nyeri muncul secara terus menerus
b. Irama jantung: reguler  ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal)  murmur
gallop lain-lain.....
 d. Ictus Cordis: -
e. CRT :<2 detik
Akral: hangat kering merah basah pucat
panas  dingin
f. Sikulasi perifer  normal menurun
g. JVP :5+4 cm H2O
h. CVP :15 cm H2O
i. CTR : - (Tidak dilakukan)
j. ECG & Interpretasinya:
Ditemukan ST elevasi pada lead II, III, AVF sebesar 55 mm.

4. Sistem Persyarafan (B3)

Masalah Keperawatan :
a. GCS :14 (Composmentis)
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain

d. Keluhan pusing ya  tidak

P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 :  normal tidak Ket.: Pasien mampu membedakan
bau pada teh maupun kopi
N2 :  normal tidak Ket.: Pasien dapat melihat lambaian
tangan yang dilakukan perawat
N3 :  normal tidak Ket.: Kelopak mata pasien normal
N4 :  normal tidak Ket.: Refleks pupil pasien normal
 N5 :  normal tidak Ket.: Pasien mampu menggerakan
rahang ke semua sisi
N6 :  normal tidak Ket.: Pasien dapat melakukan test
putaran bola mata
N7 :  normal tidak Ket.: Pasien dapat mengangkat alis
mata
N8 :  normal tidak Ket.: Setelah dilakukan test wibber
dan rinne didapati normal
N9 :  normal tidak Ket.: Pasien dapat membedakan
rasa manis dan asam
N10:  normal tidak Ket.: Pasien dapat mengucap kata
Ah
N11:  normal tidak Ket.: Pasien dapat menggerakan
bahunya dan dapat menahan bahunya selama beberapa detik
N12:  normal tidak Ket.: Pasien dapat menjulurkan lidah
dan menggerakan dari sisi ke sisi

f. Hoffman/Tromer test : Pasien memiliki Hoffman negatif karena tidak ada

respon pada jari telunjuk/ibu jari
g. Pupil anisokor isokor
Diameter: 3 mm
h. Sclera  anikterus ikterus
i. Konjunctiva  ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :8 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak mengalami
gangguan tidur
k. IVD :-
l. EVD :-
m. ICP :-
o. Tanda-Tanda PTIK:

p. Gangguan pendengaran: Ada  Tidak , Jelaskan:

q. Gangguan penglihatan : Ada  Tidak, Jelaskan:

r. Gangguan Penciuman ; Ada  Tidak, Jelaskan

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
b. Sekret: Ada  Tidak
c. Ulkus: Ada  Tidak
d. Kebersihan meatus uretra:  Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada  Tidak
f. Kemampuan berkemih:
 Spontan Alat bantu, sebutkan:-.
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :.-
g. Produksi urine : 50 ml/jam
Warna :.Kekuning-kuningan
Bau : Khas Urine
h. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:-

6. Sistem pencernaan (B5)

Masalah Keperawatan :
a. TB :160 Cm BB :85 Kg
b. IMT :33.2 Interpretasi : Gemuk
c. LOLA :32 cm

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan:  ya tidak
i. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :-
 Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
j. Peristaltik:25 x/menit
k. BAB:1x/hari Terakhir tanggal : 09/11/2020
l. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada diet khusus yang dijalani pasien
o. Nafsu makan:  baik menurun
Frekuensi:3x/hari
p. Porsi makan:  habis tidak Keterangan:Dengan porsi
yang banyak

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi:  bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya  tidak Masalah Keperawatan :

d. Kelainan tulang belakang: ya  tidak
Frankel:-
e. Fraktur: ya  tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya  tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya  tidak
h. Keluhan nyeri: ya  tidak
P :-
Q :-
R :-
 S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer: Tidak ada
j. Kompartemen syndrome ya  tidak
k. Kulit: ikterik sianosis  kemerahan
hiperpigmentasi
l. Turgor  baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :-.
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada  tidak
- Jumlah :-.
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM : ROM Aktif pada pasien bedrest
o. Pitting edema: - (Negative)
p. Ekskoriasis: ya  tidak Masalah Keperawatan :
q. Urtikaria: ya  tidak

8. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: ya  tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya  tidak
c. Hipoglikemia: ya  tidak
d. Hiperglikemia: ya  tidak

Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Istri pasien mengatakan pasien tidak mengetahui penyakitnya sebelum di
bawah ke RS.

f. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam  gelisah tegang marah/menangis

g. Reaksi saat interaks kooperatif  tidak kooperatif curiga

h. Gangguan konsep diri:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan

Istri Pasien mengatakan bahwa pasien melakukan semua kebersihan diri dengan
baik seperti mandi,sikat gigi, makan, dan minum semua di lakukan setiap hari.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :

- Sebelum sakit  sering kadang- kadang tidak pernah

- Selama sakit  sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Pakaian yang bersih serta membutuhkan bantuan dari keluarga untuk
mempersiapkan kebutuhan beribadah klien seperti sarung, bantal untuk
menyandarkan diri atau tempat tidur yang di naikkan sedikit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

EKG (ELEKTROKARDIOGRAM):

Ditemukan ST elevasi pada lead II, III, AVF sebesar 55 mm.

TERAPI FARMAKOLOGIS :

 Fibrinolitik
 Antitrombotik
 Inhibitor ACE
 Beta-Blocker

Kendari, 09 November 2020

(………………………)

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DS: Suplai O2 ke Nyeri Akut
miokard
 Istri pasien
mengatakan
pasien mengeluh
Metabolisme
06/12/2020 nyeri pada dada
anaerob
menjalar ke
punggung dan
ulu hati Istri
Produk asam
pasien juga
laktat
mengatakan
pasien keringat
dingin
DO:

 Pasien tampak
gelisah
 S: 260C
N: 65 x/menit

TD:130/90 mmHg

 Keluhan nyeri
dada:
P: Nyeri dada
dan ulu hati

Q: Seperti di
tusuk-tusuk

R: Sternal bawah
dan abdomen
bagian atas
 S: 8

T: Nyeri muncul
secara terus
menerus

DS: Suplai O2 ke Penurunan

miokard Curah Jantung
 Istri pasien
mengatakan
pasien sesak
 Istri pasien
mengatakan Selluler hipoksia
09/12/2020
pasien sering
merokok setiap
hari 2 bungkus Integritas
DO: membran sel
berubah
 Pasien tampak
gelisah
 Kelebihan berat
Kontraktilitas
badan 85 Kg
(Gemuk)
 S: 260C
Beban jantung
N: 65 x/menit

TD:130/90 mmHg

RR: 24 x/menit

 Pemeriksaan
EKG ditemukan
ST elevasi pada
lead II, III, AVF
sebesar 55 mm
 JVP: 5+4 cm H2O
  CVP: 15 cm H2O
DS: Backware failure Gangguan
Pertukaran Gas
 Istri pasien
mengatakan
Bendungan
pasien sesak
atrium kiri
DO:

 S: 260C
N: 65 x/menit Vena pulmonalis
pressure
TD:130/90 mmHg
09/12/2020
RR: 24 x/menit
Tekanan
hidrostaltik kapiler
paru

Tekanan onkotik
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 09/12/2020

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Suplai O2 ke miokard menurun dan produksi

asam laktat meningkat ditandai dengan:
DS:

 Istri pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada dada menjalar ke

punggung dan ulu hati
 Istri pasien juga mengatakan pasien keringat dingin
DO:

 Pasien tampak gelisah

 S: 260C
N: 65 x/menit

TD:130/90 mmHg

 Keluhan nyeri dada:

P: Nyeri dada dan ulu hati

Q: Seperti di tusuk-tusuk

R: Sternal bawah dan abdomen bagian atas

S: 8

T: Nyeri muncul secara terus menerus

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung meningkat

ditandai dengan:
DS:

 Istri pasien mengatakan pasien sesak

 Istri pasien mengatakan pasien sering merokok setiap hari 2 bungkus
 DO:

 Pasien tampak gelisah

 Kelebihan berat badan 85 Kg (Gemuk)
 S: 260C
N: 65 x/menit

TD:130/90 mmHg

RR: 24 x/menit

 Pemeriksaan EKG ditemukan ST elevasi pada lead II, III, AVF sebesar 55
mm
 JVP: 5+4 cm H2O
CVP: 15 cm H2O

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tekanan onkoliti meningkat

ditandai dengan:
DS:

 Istri pasien mengatakan pasien sesak

DO:

 S: 260C
N: 65 x/menit

TD:130/90 mmHg

RR: 24 x/menit
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)

09:00 AM Nyeri Akut 1. Pemberian Analgesik

Setelah dilakukan asuhan  Observasi
keperawatan 1x24 jam  Identifikasi
diharapkan nyeri akut dapat karakteristik nyeri
teratasi dengan criteria hasil : seperti kualitas dan
06/12/2020
lokasi nyeri
1. Tingkat Nyeri
 Identifikasi riwayat
Indikator Awal Akhir
alergi obat
Keluhan 1 4  Identifikasi
Nyeri kesesuaian jenis
analgesik
Gelisah 2 4
 Monitor tanda-
Pola 2 4 tanda vital sebelum
Napas dan sesudah
pemberian
Tekanan 2 4
analgesik
Darah
 Edukasi
 Jelaskan efek
terapi dan efek
samping obat
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
dosis dan
analgesik
 10:00 AM Penurunan Curah Jantung 1. Perawatan Jantung
Setelah dilakukan asuhan Akut
keperawatan 2x24 jam  Observasi
diharapkan penurunan curah  Idendtifikasi tanda
jantung dapat teratasi dengan dangejala primer
criteria hasil: penurunan curah
09/12/2020 jantung seperti
1. Curah Jantung
dispnea dan CVP
 Monitor tekanan
Indikator Awal Akhir darah
 Monitor intake dan
Palpitasi 2 4
output cairan
Takikard 2 4  Monitor saturasi
ia oksigen
 Monitor EKG
Gambar 2 4
 Terapeutik
an EKG
 Berikan diet
aritmia
jantung yang
Dispnea 2 4 sesuai seperti
membatasi asupan
Murmur 2 4
kafein, kolestrol,
jantung
dan makanan
Berat 2 4 tinggi lemak
badan  Edukasi
 Anjurkan berhenti
Tekanan 2 4
merokok
darah

10:00 AM Gangguan Pertukaran Gas 1. Terapi Oksigen

Setelah dilakukan asuhan  Observasi
keperawatan 2x24 jam  Monitor kecepatan
diharapkan gangguan pertukaran aliran oksigen
gas dapat teratasi dengan criteria
 hasil:  Monitor posisi alat
terapi oksigen
09/12/2020 1. Pertukaran Gas
 Terapeutik
Indikator Awal Akhir
 Siapkan dan atur
Dispnea 2 4 peralatan
pemberian oksigen
Bunyi 2 4
 Berikan oksigen
napas
tambahan, jika
tambaha
perlu
n
 Tetap berikan
pola 2 4 oksigen saat
napas pasien di
transportasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Minggu/06/pagi 1 09:00 1. Pemberian Analgesik 02:0 S:

AM  Observasi 0
 Pasien mengeluh
 Mengidentifikasi karakteristik AM
nyeri pada ulu
nyeri seperti kualitas dan lokasi
hati
nyeri
O:
 Mengidentifikasi riwayat alergi
obat  Pasien tampak
 Mengidentifikasi kesesuaian lemah
jenis analgesik  Pasien tampak
 Memonitor tanda-tanda vital gelisah
sebelum dan sesudah A:
pemberian analgesik
 Masalah nyeri
 Edukasi
akut teratasi
 Menjelaskan efek terapi dan
sebagian
efek samping obat
 Kolaborasi P:
 Melakukan kolaborasi dengan
 Intertervensi
dokter pemberian dosis dan
dilanjutkan
analgesik
1. Identifikasi
kualitas dan
lokasi nyeri
2. Identifikasi
kesesuain jenis
analgesic
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian dosis
dan analgesik
Rabu/09/Pagi 2 10:00 1. Perawatan Jantung Akut 02:0 S:
AM  Observasi 0
 Pasien
 Mengidendtifikasi tanda AM
mengatakan
dangejala primer penurunan
sudah
curah jantung seperti dispnea
tidakmerasakan
dan CVP
sesak
 Memonitor tekanan darah
O:
 Memonitor intake dan output
cairan  Pasien tampak
 Memonitor saturasi oksigen mulai membaik

 Memonitor EKG A:
 Terapeutik  Masalah
 Memberikan diet jantung yang penurunan curah
sesuai seperti membatasi jantung teratasi
asupan kafein, kolestrol, dan sebagian
makanan tinggi lemak P:
 Edukasi
 Intervensi di
 Menganjurkan berhenti merokok
lanjutkan
1. Monitor tekanan
darah
2. Monitor EKG
3. Memberikan diet
jantung yang
sesuai seperti
membatasi
asupan kafein,
kolestrol, dan
makanan tinggi
lemak
4. Anjurkan berhenti
merokok
Rabu/09/Pagi 3 09:20 1. Terapi Oksigen 02:0 S:
 Observasi 0
 Pasien
 Memonitor kecepatan aliran AM
mengatakan
oksigen
sudah
 Memonitor posisi alat terapi
tidakmerasakan
oksigen
sesak
 Terapeutik
O:
 Menyiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen  Pasien tampak

 Memberikan oksigen tambahan, mulai membaik

jika perlu A:

 Tetap memberikan oksigen saat

 Masalah
pasien di transportasi
gangguan
pertukaran gas
teratasi
P:

 Intertervensi
dihentikan
LAMPIRAN JURNAL