RESUME KEPERAWATAN PADA

TN.Y DENGAN DIAGNOSA

NSTEMI DI RUANG CVCU RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR
KELOMPOK 5
Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya ketidakseimbangan
permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat
penyempitan oleh arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium
lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan
reversible pada tingkat sel dan jaringan
 LAPORAN KASUS
Pada tanggal 30 Maret 2022, perawat melakukan pengkajian kepada Tn.Y berusia 72 tahun di ruang CVCU RSUD
Labuang Baji Makassar, dengan keluhan nyeri dada dirasakan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit dan klien
dirawat di RS sekitar 5 hari, kemudian masuk lagi ke RS Selayar dan dirujuk ke RS Labuang Baji
 IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama: Tn. Y Umur: 72 tahun

Tempat/Tanggal lahir : 02-02-1950 Jenis Kelamin: Laki-laki

Status perkawinan: Kawin Agama: Islam

Pendidikan terakhir: S1 Suku: Buton

Pekerjaan: Pensiunan Kemenag Lama bekerja: -

Alamat: Jl. Kemakmuran Tgl Masuk RS: 29/03/2022

Sumber info: Istri Pasien Tgl. Pengkajian: 30/03/2022

 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Nyeri dada
: Nyeri dada dirasakan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit dan
Alasan masuk RS klien dirawat di RS sekitar 5 hari, kemudian masuk lagi ke RS selayar
dan dirujuk ke RS Labuang Baji

Palliative : Pasien mengatakan nyeri dirasakan jika banyak bergerak

Qualit : Nyeri seperti rasanya tertindih

Region : Di dada kiri

Severity : 5 (Nyeri sedang) menggunakan visual analogue scale
Timing : Kurang lebih 5menit, dirasakan hilang timbul
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat di RS selayar
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN TEMUAN
FISIK
Kepala tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak bergelombang
berwarna hitam ada uban, tidak nampak adanya ketombe.tidak ada fraktur, mata klien
tampak simetris kiri dan kanan, kelopak, mata tidak ada dropping dan ptosis,
Konjungtiva tidak anemis, sclera mata tidak ikterus, pupil bereaksi dengan normal
ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal, klien tidak dapat melihat dengan
jelas (plus), Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada secret, potensi
hidung normal, Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik,
Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan, Bibir klien tampak
kering, tidak ada luka, ada karies gigi, dan mulut tampak kotor.
Leher Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis

Thorax Bentuk dada : Norrmal chest, Ekspansi dada : simetris kiri dan kanan saat inspirasi
dan ekspirasi, Frekuensi napas normal 20x/menit , Ritme napas apnea/normal, Tidak
ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi , Sonor, Vesikular
Abdomen Bentuk simetris kiri dan kanan, Bising usus 8x/ menit pada kuadran kanan bawah

Ekstmitas atas terdapat pemasangan infuse pada tangan kanan, dapat bergerak tetapi pasien
dan bawah merasa lemah, kekuatan otot skala 3, teradapat edema di kedua kaki
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
KIMIA
2.70 3.50-5.0 g/dL hipoalbuminem
Albumin
g ia

Penatalaksanaan Medis/Terapi
1. RL 8 tpm
2. Aspilet 80 mg/oral
3. Clopidogrel 75 mg/oral
4. Concor 20 mg
5. Cedocard 2mg/j/sp
6. Diviti 2,5mg/sc/h
7. Lasix 2 A/12jam/iv
8. Ceftriaxon 2gr/24 jam/iv
 ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS :
- Pasien mengeluh nyeri dada
- Pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya
- Istri pasien mengatakan pasien sulit tidur
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis Agen cedera
Nyeri akut
- P: Pasien mengatakan nyeri dada ketika banyak fisiologis
bergerak
- Q: Nyeri seperti tertindih
- R: didada
- S: 5 (nyeri sedang)
- T: kurleb 5 menit, dirasakan hilang timbul
- Interpretasi EKG Nstemi
 DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :
- Istri pasien mengatakan kaki bengkak
DO :
Perubahan Penurunan
- Tampak edema pada bagian kaki preload curah jantung

- Interpretasi EKG Nstemi

- Paseian tampak bedrest total
DS : Intoleransi
- Aktivitas
DO :
Ketidakseimban
- Pasien tampak lemah gan antara
- Kekuatan ekstemitas atas dan bawah menurun suplai dan
- Nilai kekuatan otot ekstremitas atas skala 3 kebutuhan
oksigen
- Interpretasi EKG Nstemi
- Ekstremitas bawah tampak edema
- Pasien tampak bedrest total
• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O 2 ditandai dengan pasien 3
tampak lemah, kekuatan ekstemitas atas dan bawah
menurun dan hasil ekg nstemi
• Penurunan curah jantung berhubungan dengan preload di 2
tandai dengan esktremitas bawah edema dan bedrest total
• Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis di 1
tandai dengan sulit tidur, tampak meringis,dan tidak nyaman
dengan keadaannya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 TUJUAN DAN
DIAGNOSIS KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Diagnosa I: Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas nyeri,
Nyeri akut berhubungan keperawatan tingkat nyeri intensitas nyeri, skala nyeri
dengan agen cedera menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
fisiologis di tandai dengan1. Tidak sulit tidur
3. Identivikasi faktor yang memperberat dan memperingan
sulit tidur, tampak2. Meringis menurun nyeri
meringis,dan tidak nyaman
dengan keadaannya 3. Nyaman dengan keadaannya 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
. 5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat

Diagnosa 2: Setelah dilakukan tindakan

Penurunan curah jantung keperawatan tingkat infeksi 1. Monitor tanda-tanda vital
berhubungan dengan preload dengan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan
di tandai dengan esktremitas1. Kelelahan menurun
bawah edema dan bedrest 3. Monitor EKG 12 Sadapan
total 2. Edema menurun
4. Posisikan klien semi fowler
3. Tekanan darah stabil
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
6. Edukasi klien dan keluarga untuk memodifikasi hidup sehat
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
 TUJUAN DAN
DIAGNOSIS KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN HASIL
Diagnosa 3: Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Intoleransi aktivitas berhubungan tindakan keperawatan mengakibatkan kelelahan
dengan ketidakseimbangan antara tingkat infeksi dengan 2. Monitor pola dan jam tidur
suplai dan kebutuhan O2 ditandai kriteria hasil : 3. Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif
dengan pasien tampak lemah,1. Kelemahan menurun 4. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
kekuatan ekstemitas atas dan bawah Mobilisasi)
menurun dan hasil ekg nstemi 2. Kemudahan dalam 5. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
aktivitas sehari-hari merelaksasi otot
meningkat 6. Anjurkan keluarga untuk memberi
3. Kekuatan ekstremitas atas penguatan positif dan partisipasi dalm
dan bawah meningkat aktivitas
4. Edema menurun
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP/SOAPIER)
30/3/2022 1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:Pasien mengatakan nyeri dada
08.05 kulaitas nyeri, intensitas nyeri, skala nyeri 13.37 O:Pasien tampak lemah kesadaran
Hasil: composmentis dengan nilai 15, tampak
P: Pasien mengatakan nyeri dada jika banyak meringis kesakitan
bergerak A: Masalah Nyeri akut belum teratasi
Q: Nyeri seperti tertindih P: Lanjutkan intervensi:
R: didada 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
S: 5 (nyeri sedang) kulaitas nyeri, intensitas nyeri, skala nyeri
T: kurleb 5 menit, dirasakan hilang timbul 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
08.15 2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 3. Identivikasi faktor yang memperberat dan
Hasil: pasien tampak meringis kesakitan memperingan nyeri
08.17 3.Mengidentivikasi faktor yang memperberat dan 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
memperingan nyeri 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
Hasil: pasien mengatakan nyeri sangat dirasakan 6. Mempertahankan teknik non farmakologis untuk
saat bergerak dan berkurang ketika dia mengurangi rasa nyeri
istirahat/rileks 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI (SOAP/SOAPIER)
30/3/2022 4.Memberikan teknik non farmakologis untuk S:Pasien mengatakan nyeri dada
08.20 mengurangi rasa nyeri 13.37 O:Pasien tampak lemah kesadaran
  Hasil: Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam composmentis dengan nilai 15, tampak
  sebanyak 3 kali, inspirasi dalam 3 detik, dihembuskan meringis kesakitan
  nafas perlahan- lahan melalui mulut, setelah selesai A: Masalah Nyeri akut belum teratasi
  pasien mengatakan perasaan yang rileks dan keadaan P: Lanjutkan intervensi:
  yang lebih baik sebelum relaksasi nafas dalam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
08.26 5.Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri kulaitas nyeri, intensitas nyeri, skala nyeri
  Hasil: pasien mengatakan lingkungan dalam keadaan 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
  aman dan nyaman 3. Identivikasi faktor yang memperberat dan
08.29 6.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi: memperingan nyeri
Terpasang Ringer Laktat fluid 8tpm, aspilet 80mg, 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
concor 20mg, cedocard 2mg/j/sp, Clopidogrel 75 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
mg/oral, Diviti 2,5mg/sc/h, Lasix 2 A/12jam/iv, Ceftriaxon 6. Mempertahankan teknik non farmakologis untuk
2gr/24 jam/iv mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
(SOAP/SOAPIER)
31/3/2022 1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas 13.37 S: Pasien mengatakan nyeri dada
08.10 nyeri, intensitas nyeri, skala nyeri berkurang
  Hasil : O: Pasien tampak
   P: Pasien mengatakan nyeri dada jika banyak bergerak membaik,rileks,
  Q: Nyeri seperti tertindih pasien tidak tampak
  R: didada meringis
  S: 5 (nyeri sedang) A: Nyeri akut berlum teratasi
  T: kurleb 5 menit, dirasakan hilang timbul P: Intervensi dihentikan pasien pindah
08.15 2.Mengidentifikasi respon nyeri non verbal ruangan
  Hasil: pasien tampak lebih rileks
08.17 3.Mengidentivikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri sangat dirasakan saat bergerak dan
berkurang ketika dia istirahat/rileks
4.Mempertahankan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
08.19 nyeri
  Hasil: Pasien mengingat dan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
  5.Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Hasil: pasien
  mengatakan lingkungan dalam keadaan aman dan nyaman
08.21 6.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi: Terpasang Ringer
Laktat fluid 8tpm, aspilet 80mg, concor 20mg, cedocard 2mg/j/sp,
  Clopidogrel 75 mg/oral, Diviti 2,5mg/sc/h, Lasix 2 A/12jam/iv,
08.23 Ceftriaxon 2gr/24 jam/iv
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
(SOAP/SOAPIER)
30/03/202 1.Memonitor tanda-tanda vital 13.50 S:
2 Hasil: Tekanan 122/78 mmHg Pasien mengatakan merasa lemah O:
08.00 Frekuensi nadi 92x/menit Frekuensi napas 20x/menit Suhu 36,3°C Pasien tampak terbaring lemah, edema
  SPO2 99% pada kedua kaki
08.30 2.Monitor intake dan output cairan A: penurunan curah jantung belum
  Hasil : (Intake – (Output+IWL) teratasi
  BC = - 299cc/24 jam P: Lanjutkan intervensi:
08.32 3.Posisikan klien semi fowler Monitor tanda-tanda vital
  Hasil : posisi tempat tidur pasien di atur semifowler Monitor intake dan output cairan
08.34 4.Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres Posisikan klien semi fowler
  Hasil : pasien dianjurkan untuk berdzikir dan pasien melakukannya Pertahankan terapi relaksasi untuk
08.37 5.Edukasi klien dan keluarga untuk memodifikasi hidup sehat mengurangi stres
  Hasil : keluarga pasien mengerti untuk membatasi konsumsi Evaluasi klien dan keluarga untuk
  makanan tinggi lemak, kolesterol, natrium kafein) memodifikasi hidup sehat
08.40 6.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat Kolaborasi dengan dokter pemberian
Hasil : Terpasang Ringer Laktat fluid 8tpm, aspilet 80mg, concor terapi obat
20mg, cedocard 2mg/j/sp, Clopidogrel 75 mg/oral, Diviti 2,5mg/sc/h,
Lasix 2 A/12jam/iv, Ceftriaxon 2gr/24 jam/iv
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
(SOAP/SOAPIER)
31/03/2022 1.Memonitor tanda-tanda vital 13.50 S:
08.00 Hasil: Tekanan 118/73 mmHg Pasien mengatakan merasa lemah O:
   Frekuensi nadi 107x/menit Frekuensi napas 18x/menit Suhu 35,7°C Pasien tampak terbaring lemah, edema
SPO2 93% pada kedua kaki
08.25 A: penurunan curah jantung belum teratasi
2.Monitor intake dan output cairan
P: Intervensi dhentikan pasien pindah
  Hasil : (Intake – (Output+IWL) ruangan
  BC = - 249cc/24 jam
08.28 3.Posisikan klien semi fowler
  Hasil : posisi tempat tidur pasien di atur semifowler
08.31 4.Pertahankan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
  Hasil : pasien melakukan dzikir
08.33 5.Evaluasi klien dan keluarga untuk memodifikasi hidup sehat
  Hasil : keluarga pasien mengingat dan melakukan pembatasan/diet
  makanan kepada pasien
08.35 6.Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
Hasil : Terpasang Ringer Laktat fluid 8tpm, aspilet 80mg, concor
20mg, cedocard 2mg/j/sp, Clopidogrel 75 mg/oral, Diviti 2,5mg/sc/h,
Lasix 2 A/12jam/iv, Ceftriaxon 2gr/24 jam/iv
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
(SOAP/SOAPIER)
30/03/2022 1.Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan 13.55 S:-
08.46 Hasil : pasien sulit tidur dan nyeri dada O:Pasien tampak terbaring lemah,
08.48 2.Monitor pola dan jam tidur edema pada kedua kaki
  Hasil : pasien sulit tidur pada malam hari, jam tidur malam hari A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
  sekitar jam 03.00 dini hari P: Lanjutkan intervensi:
08.50 3.Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif Monitor pola dan jam tidur
  Hasil : pasien dilatih menggerakkan jari2 kaki, jari2 tangan dan Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif
  mengangkat tangannya secara perlahan Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
08.53 4.Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Mobilisasi) Mobilisasi)
  Hasil : pasien di bantu untuk mika miki Fasilitasi aktivitas motorik untuk
08.59 5.Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot merelaksasi otot
  Hasil : pasien dapat menggenggam pulpen Anjurkan keluarga untuk memberi
09.04 6.Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif dan penguatan positif dan partisipasi dalm
partisipasi dalam aktivitas aktivitas
Hasil : keluarga pasien memberi semangat dan membujuk pasien
untuk melakukan aktivitas yang bisa ditoleran di tempat tidur
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
(SOAP/SOAPIER)
31/03/2022 1.Monitor pola dan jam tidur\ 13.55 S:-
08.40 Hasil : pasien sulit tidur pada malam hari, jam tidur malam hari sekitar O:
jam 02.00 dini hari Pasien tampak terbaring lemah, edema
pada kedua kaki
2.Lakukan rentang gerak pasif dan/aktif
08.42 A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil : pasien dilatih menggerakkan jari2 kaki, jari2 tangan dan
mengangkat tangannya secara perlahan P: intervensi dihentikan pasien pindah
08.45 ruangan
3.Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Mobilisasi)
Hasil : pasien di bantu untuk mika miki
08.48 4.Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
Hasil : pasien dapat menggenggam pulpen
08.56 5.Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif dan partisipasi
dalam aktivitas
Hasil : keluarga pasien memberi semangat dan membujuk pasien untuk
melakukan aktivitas yang bisa ditoleran di tempat tidur
 `

Terima kasih