ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Nama KK : …………………………………………………………

b. Alamat : …………………………………………………………

c. Pekerjaan KK :………………………………………………………….

d. Pendidikan KK :………………………………………………………….

e. Komposisi Keluarga :………………………………………………………….

No Nama Hub. Umur Pendidik Status Imunisasi Ket

Dengan an
KK
BCG Polio DPT He Campak

f. Genogram : dalam bentuk gambar/simbol

g. Tipe keluarga :…………………………………………………………

h. Kewarganegaraan/suku bangsa:………………………………………………..

i. Agama :………………………………………………………..

j. Status soaisl :………………………………………………………..

k. Aktivitas rekreasi keluarga:……………………………………………………

2. Riwayat tahap perkembangan keluarga

 a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :……………………………………….

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :……………………….

c. Riwayat kesehatan keluarga inti :………………………………………………

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :……………………………………..

3. Keadaan lingkungan

a. Karakteristik rumah : denah rumah dalam bentuk gambar

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :…………………………………..

c. Mobilitas keluarga :……………………………………………………………

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :……………………

e. Sistem pendukung keluarga :…………………………………………………..

4. Struktur keluarga

a. Pola komunikasi keluarga :……………………………………………………

b. Struktur peran keluarga :………………………………………………………

c. Nilai dan norma keluarga :……………………………………………………..

5. Fungsi keluarga

a. Fungsi afeksi :………………………………………………………………….

b. Fungsi social :…………………………………………………………………

c. Fungsi perawatan keluarga :…………………………………………………..

d. Fungsi reproduksi :……………………………………………………………

e. Fungsi ekonomi :……………………………………………………………..

6. Stress dan koping keluarga

a. Stresor yang dimiliki :……………………………………………………….

b. Kemampuan keluarga berespons terhadap stressor :…………………………

c. Strategi koping yang digunakan :……………………………………………

d. Strategi adaptasi yang disfungsi :……………………………………………

7. Pemeriksaan fisik

(Lakukan pemeriksaan fisik setiap anggota keluarga yang ada dengan

menggunakan pendekatan “head to toe” , terutama yang diidentifikasi sebagai

klien/individu yang kita jadikan sasaran pelayanan asuhan keperawatan keluarga)

8. Harapan keluarga……………………………………………………………….
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DO :

DS :
FORTMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana

Keperawatan Asuhan
Keluarga Keperawatan
Umum Khusus Kriteria Standar
FORMAT PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Tanggal Implementasi evaluasi

Keperawatan Khusus
FORMAT EVALUASI

No. Diagnosa Tindakan Evaluasi

keperawatan Keperawatan