PENGKAJIAN KELUARGA ....…..

A. PENGKAJIAN

1. Data umum.
a. Nama Kepala Keluarga : …………….
b. Alamat : ………………………………………….

c. Pekerjaan KK : …………………………………………
d. Komposisi keluarga : ………………………………………….
No Nama Jenis kelamin Hubungan Usia Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Genogram (contoh)

1
e. Tipe Keluarga : …………………………………………….
f. Suku bangsa : ……………………………………………..
g. Agama : ……………………………………………..
h. Status sosial ekonomi : ………………………………………………..

i. Aktifitas rekreasi : ………………………………………………

2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga.

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini: ………………………………..

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi: …………………..

c. Riwayat kesehatan keluarga: …………………………………………….

3. Data lingkungan .
a. Karakteristik rumah.
1) Luas rumah yang ditempati: + ………..
2) Tipe bangunan rumah: ……………………………….
3) Jumlah ruangan: …. ruangan yang terdiri dari, … ruang
tamu, … kamar tidur, …. ruang dapur, dan …. kamar mandi
4) Pemanfaatan ruangan: …………………………………

5) Ventilasi: ………………………………………………
6) Peletakan perabot rumah:

7) Sarana pembuangan air limbah: - air buangan kamar

mandi ke ………………. buangan WC ke ………………
2
 8) Sarana air minum: …………………

b. karakteristik tetangga dan komunitas

…………………………………………………………………………….

c. mobilitas geografi keluarga: ……………………………………………….

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

……………………………………………………………………………..

e. System pendukung keluarga:

……………………………………………………………………………….

4. Struktur keluarga
a. Struktur peran.
………………………………………………………………………………

b. Pola komunikasi
………………………………………………………………………………

c. Struktur kekuatan keluarga.

d. Nilai dan norma keluarga

………………………………………………………………………………

3
5. Fungsi keluarga
a. fungsi Afektif
……………………………………………………………………………..

b. Fungsi sosialisasi
……………………………………………………………………………..

c. Fungsi ekonomi
……………………………………………………………………………..

d. Fungsi reproduksi
……………………………………………………………………………..

e. Fungsi perawatan kesehatan

………………………………………………………………………………

6. stress dan koping keluarga

………………………………………………………………………………………

7. Harapan keluarga

8. ………………………………….
9. …………………………………….
10. …………………………………….

4
 11. Pemeriksaan kesehatan
No Nama TD Nadi Napas Suhu BB TB PARU JTG EXT ABD KULIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12