PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGNONGKO
Alamat : Jl. Raya Karangnongko, Karangnongko, Klaten
Kode Pos 57483
 
FORMULIR PENDATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

I. DATA PENYEHAT TRADISIONAL

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Status Keluarga :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Umur :
7. Alamat :

II. PERTANYAAN
1. Penyehat tradisional sebagai : a) Pekerjaan Utama b) Sambilan
2. Jenis Hatra : …………………………………………………………………………………………...............
3. Asal Keterampilan : a)kursus b) berguru c) keturunan
Lainnya (sebutkan) : …………………………………………………………………………………............
4. Tehnik Pengobatan menggunakan :
a. Alat : ………………………………………………………………………………………...........
b. Bahan : …………………………………………………………………………………………………
5. Menjadi Penyehat Tradisional sejak kapan ?............................................................
6. Keterampilan/kursus tambahan yang pernah di ikuti :
a. ………………………………………………………………………..Tahun…………………………..
b. ………………………………………………………………………..Tahun…………………………..
c. ………………………………………………………………………..Tahun…………………………..
7. Setelah dilakukan terapi pengobatan, apakah pasien diberikan obat tradisional untuk
digunakan dirumah ? a) Ya b) Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ……………………………………………………………………………………………….
a. Minyak : ………………………………………………………………………………………
b. Jamu Rajangan : ………………………………………………………………………………………
c. Jamu serbuk : ………………………………………………………………………………………
d. Kapsul : ………………………………………………………………………………………
e. Jamu cair : ………………………………………………………………………………………
f. Pil : ………………………………………………………………………………………
g. Lain-lain (sebutkan : ………………………………………………………………………………………
8. Apakah obat tradisional diatas (no.7) dibuat oleh anda sendiri ?
a. Ya b) Tidak
Bila tidak mengapa (sebutkan) : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Apakah obat Tradisional (No.7) telah terdaftar ? a) Sudah b)Belum
Apabila Ya, didaftarkan dimana (sebutkan)………………………………………………………………………
Sebut No. Registrasinya :
 ………………………………………………………No Reg………………………………………………………..
 ………………………………………………………No Reg………………………………………………………..
 ………………………………………………………No Reg………………………………………………………..
10. Apakah menggunakan obat sintetis dalam pengobatannya ? a) Ya b) Tidak
Jika Ya, Sebutkan contohnya : ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Apakah anda mengerti ciri-ciri obat tradisional buatan pabrik yang baik/legal?
a) Ya b) Tidak
Jika Ya, sejauh mana mengertinya (sebutkan ciri-cirinya) : …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
12. Apakah batra sudah melakukan pencatatan terhadap pasien yang ditangani?
a) Sudah b) Belum, Jika belum mengapa : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dan, Apakah sudah mendapat pembinaan dari Puskesmas tersebut? a) Sudah b)Belum
Jika sudah, dalam hal apa pembinaan yang dilakukan : (Sebutkan ) :……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Apakah battra sudah tercatat di Puskesmas setempat? a) Sudah b) Belum
Jika sudah, dalam hal apa pembinaan yang dilakukan : (Sebutkan) : ……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Apakah battra sudah terdaftar/ memiliki izin dari Dinas Kesehatan setempat?
a) Sudah b) Belum
Jika belum mengapa ? (Sebutkan ) : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Menurut anda bagaimana sikap Dinas Kesehatan kabupaten dalam menerapkan
pendaftaran Battra?
a) Sangat Tegas
b) Tegas
c) Kurang Tegas
d) Tidak tegas
16. Apakah Battra juga terdaftar di instansi lain, selain Dinas Kesehatan Kabupaten?
a) Ya b) Tidak
Jika Ya (Sebutkan) : ……………………………………………………………………………………………………
Mengapa ? ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. Apakah Battra pernah merujuk/mengirim pasien ke Puskesmas/Petugas Kesehatan?
a) Sudah b) Belum
18. Apakah Battra telah menjadi anggota Asosiasi Battra? ....................................................
Bila telah menjadi anggota bukti keanggotaan No: ………………………………………………………

Tanggal Pendataan :

Pengobat Tradisional yang dibina Petugas