INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

ASKEB KOMUNITAS PADA KELUARGA

PRODI DIII KEBIDANAN FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Manila No 37 Sumberece Kota Kediri

A. DATA & IDENTIFIKASI

1. Struktur dan Sifat Keluarga
a. Biodata
Nama KK : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Suku/Bangsa : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Nama Anggota Keluarga
Status Keadaan
No Nama Umur L/P Status Pendidikan KB
Imunisasi Fisik
1

c. Tipe Keluarga :
 Nuclear Family  Extended Family  Serial Family
 Single Family  Composite  Cohabitation

d. Pengambil Keputusan dalam Keluarga

□ Suami □ Istri
□ Bersama □ Orang Tua

1
e. Genogram/Silsilah Keluarga

f. Hubungan Antar Anggota Keluarga

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
g. Sarana Hiburan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2
h.

3
 i. Kebutuhan sehari-hari

Kebiasaan tidur Anggota 1 Anggota 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5

Lama istirahat siang
Istirahat malam
Gangguan
Kebiasaan makan
Makan
Porsi
Jenis
Gangguan
Pola Eliminasi
BAB
Warna
Konsistensi
Gangguan
BAK
Warna
Gangguan
Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Pola Kebiasaan Kesehatan
Minum alcohol
Obat-obatan terlarang
Merokok
Penggunaan waktu luang

4
2. Data Ekonomi, Sosial, Budaya Dan Spiritual
a. Penghasilan Keluarga : ………………………………………………………..
 Suami  Suami Istri  Keluarga
b. Tabungan Keluarga : ……………………………………………………….
c. Kegiatan Sosial Kemasyarakatan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Fungsi Keluarga
1) Fungsi pendidikan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
2) Fungsi Perlindungan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
3) Fungsi ekonomi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
e. Keadaan Psikologis dan Spiritual
1) Fungsi Perasaan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
2) Fungsi Agama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

5
 f. Sosial Budaya
1) Fungsi Sosialisasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
2) Fungsi Rekreasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
g. Transportasi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Faktor Rumah dan Lingkungan

a. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)
Ada sarana, memenuhi syarat
Ada sarana, tidak memenuhi syarat
Tidak ada sarana
b. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
< 10 mtr  > 10 mtr
c. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari
satu)
Sumur  PDAM  Sungai  Lainnya, sebutkan : ...................................
d. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
Bebas dari pencemaran
Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
Lainnya, sebutkan ...................................................
e. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
Ada, didalam rumah  Ada, diluar rumah  Tidak ada.

6
f. Jenis kamar mandi :
Terbuka.  Tertutup.
g. Lantai kamar mandi :
Tanah.  Semen.  Ubin/keramik.  Lainnya, sebutkan...............................
h. Pembuangan limbah kamar mandi :
Tergenang di pekarangan.
Ke sawah atau kebun.
Ke selokan/sungai
Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
Lainnya, sebutkan ..................................................
i. Pembuangan sampah :
Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
Tidak tersedia
j. Pembuangan air limbah dapur :
Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada genangan air/SPAL.
Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
k. Jendela :
Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
Tidak ada.
l. Ventilasi rumah:
Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
m. Ventilasi dapur:
Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
n. Lantai rumah :
Tanah pada seluruh ruang / kamar

7
 Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
Plester/semen pada selruh ruangan.
Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
Ubin/keramik pada seluruh ruangan
Lainnya, sebutkan :
o. Ruang tidur :
Terang dan tdk lembab
Ada, tdk terang dan lembab
Tdk ada ruang tidur
p. Atap rumah :
Genteng.  Seng  Asbes  Anyaman ijuk atau daun kelapa.
q. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
 Asbes.  Triplex.  Anyaman bambu.  Tanpa langit-langit
r. Kandang ternak :
Terpisah dari rumah
Menempel / menjadi satu dengan rumah
Tidak punya kandang.
s. Jenis hewan ternak :
 Unggas.  Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
 Ikan  Lainnya, sebutkan : ..................
t. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
Ya, minimal 3 jenis.
Ya, kurang dari 3 jenis.
Tidak.
u. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
Ya, minimal
Ya, cukup
v. Kepadatan hunian :
Padat (< 8 m2 per orang)
Cukup ( = 9 m2 per orang)
Tidak Padat (≥10 m2 per orang)

8
 w. Denah Rumah

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Kebiasaan Memeriksakan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Kepesertaan Jaminan Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

9
5. Riwayat Kesehatan Ibu, Anak dan Imunisasi
a. Apakah dikeluarga ada balita atau ibu hamil?
Jika Iya, Lanjut ke point b
Jika Tidak, lanjut ke point o
b. Bila ada ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan
Rumah sakit  Bidan  Dukun  Rumah Sendiri
c. Siapakah rencana penolong persalinananya?
Dokter  Bidan  Dukun  Sendiri/Keluarga
d. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
Tidak Pernah, Alasan : ………………………………..
1-3 kali, Alasan : ………………………………...
4 kali atau lebih
e. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Tidak  Ya, Sebutkan :…………………………………
f. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda?
Dokter  Bidan  Dukun  Sendiri/Keluarga
g. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
Bayi :  Ya, Penyebabnya…………………………………  Tidak
Balita: :  Ya, Penyebabnya…………………………………  Tidak
Ibu Hamil :  Ya, Penyebabnya…………………………………  Tidak
Ibu Melahirkan :  Ya, Penyebabnya…………………………………  Tidak
h. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur?
Ya  Tidak
i. Berapa usia anak terakhir anda..?? ………………….. Bulan
j. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda?
BCG
Hepatitis B…. Kali
DPT…. Kali
Polio…. Kali
Campak
Lainnya, sebutkan

10
 Tidak lengkap sesuai usia
k. Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang (Posyandu/Puskesmas) ?
1-7 kali, alasan……………….………………………………...
8 kali atau lebih
l. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk
Ya, Apa tindakan yang anda lakukan………………………..
Tidak
m. Apakah anak terakhir anda diberikan ASI Eksklusif
Ya, Berapa lama…….. bulan
Tidak, alasan…………………………………………………………………..
n. Kapan usia anak terakhir Anda Diberikan ASI…………….……………. Bulan
o. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan dan pasangan
Hormonal, sebutkan…………..………………………………..
Non hormonal, sebutkan……...………………………………..
Alamiah, sebutkan…………….………………………………...
Tidak menggunakan apapun, alasan………………………….
p. Apa alasan ibu memilih alat kontrasepsi tersebut..??
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
q. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi..?
 Ya
 Tidak, Alasan…………………………………………………………………
r. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu
seimbang?
 Ya
 Tidak, Alasan………………………………………………………………….
s. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium?
 Ya
 Tidak, Alasan…………………………………………………………………..

11
6.

12
 7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Anggota 1 Anggota 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5
Keadaan umum
Kesadaran
BB/TB
TTV
 Tensi
 Suhu
 Nadi
 Respirasi
Kepala
 Rambut
 Mata
 Conjungtiva
 Sclera
 Hidung
 Mulut
 Telingga
Leher
Ketiak
Dada
 Bentuk
 Mamae
Abdomen
Genetalia
Ekstremitas
 Atas
 Bawah

13
B. Analisa Data
Masalah Kesehatan yang di alami oleh keluarga Tn/Ny. adalah sebagai berikut :
No Analisa Data/Masalah Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Perumusan Masalah
Perumusan masalah kesehatan yang dialami keluarga Tn/Ny. Adalah sebagi berikut ;
No Perumusan Masalah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

14
D.

15
E. Prioritas Masalah
Sesuai data yang diperoleh saat pengkajian terdapat beberapa masalah kesehatan, yaitu:
Masalah no. … : ………………………………………………………………………
No Kriteria Score Bobot Perhitungan Score Pembenaran
1. Sifat masalah 1
 Tidak/Kurang Sehat 3
 Ancaman Kesehatan 2
 Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidak ada/Tidak Bisa/Sulit 0
3 Potensi Pencegahan 1
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Penonjolan Masalah 1
 Berat harus segera ditangani 2
 Ada masalah tapi tidak perlu ditangani 1
 Masalah hanya dapat dirasakan 0
5 Total
Catatan :
1. Tentukan Score untuk tiap kriteria
2. Score di bagi angka tertinggi di kalikan bobot

16
Prioritas masalah berdasarkan Scoring adalah
No Masalah Hasil Scoring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

F. Diagnosa Masalah
Keluarga Tn.Ny…… dengan masalah :
No Diagnosa Masalah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

17
 Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Tn/Ny. ………………
No Masalah Tujuan Rencana Tindakan Implementasi Evaluasi
Tujuan : Tanggal :……………… Jam : …… Tanggal :……………… Jam : S:
……

Kriteria Hasil :
O:

A:

P:

18
Catatan Perkembangan :
Tanggal : ……………………………… Jam :…………………..
Masalah
………………………………………………………………………………………………………………………..
S

19