KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama KK :.......................................................................
2. Alamat :.......................................................................
3. Tanggal Wawancara :.......................................................................

II. DATA ANGGOTA KELUARGA

1. Anggota keluarga

NO NAMA STATUS DLM KLRG L/P UMUR PENDIDIKAN Pekerjaan

DELVI NUR AVIANI S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT

A. KEPEMILIKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

1. Apakah di keluarga ini memiliki Kartu BPJS Kesehatan/KIS/ASKES/Jamkesmas ?
a. Iya,
NO NAMA No. Kartu BPJS/KIS/ASKES/Jamkesmas
DELVI NUR OKTAVIANI …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

b. Tidak
.
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 9
2. Pada saat hamil, berapa kali Saudara melakukan pemeriksaan kehamilan?
a. Kurang dari 4 kali
b. Sama atau lebih dari 4 kali
3. Apakah saat melahirkan, Saudara bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
a. Iya
b. Tidak
4. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anak terakhir Anda waktu berusia 0-6 bulan hanya diberi ASI Eksklusif ?
Bagi keluarga yang mempunyai batita usia 7-23 bulan
a. Iya
b. Tidak, Alasan :…………………………………………………………………

6. Kapan usia anak terakhir diberikan ASI MPASI? …………………. Bln

7. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?

Bagi keluarga yang mempunyai batita usia 12-23 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
 8. Apakah balita Anda (usia 2-59 bulan) selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh Vitamin A dua kali dalam setahun ?
Bagi keluarga yang mempunyai balita usia 6-59 bulan
a.Ya
b.Tidak, alasan :…………………………………………………………………………………………………………….
10. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
11. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? (nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
7. Apakah didalam rumah ada yang pernah menderita COVID-19?
a. Ya, sebutkan penderitaya...................................................... Umur :........... thn

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa
dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
 4. Pembuangan limbah rumah tangga :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
5. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
6. Bagaimana keadaan rumah Anda ?
Lingkari salah satu pernyataan pada point-point berikut ini.
a. Dinding : Papan Semi permanen Permanen
b. Lantai : Kedap air Tanah
c. Jendela kamar tidur : Ada Tidak ada
d. Ventilasi / cerobong asap dapur : Ada Tidak ada

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah melakukan setiap
kegiatan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan sarang Nyamuk minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
5. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
6. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
9. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
10. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
Harapan dan Kebutuhan :