Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) merupakan suatu upaya
bersama yang dilakukan oleh Puskesmas dengan melibatkan peran serta masyarakat untuk bersama-
sama mengidentifikasi permasalahan kesehatan di masyarakat, dan menggali potensi-potensi yang
dimiliki untuk memecahkan permasalahan tersebut.
Kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan ini dilakukan oleh kader
dan tokoh masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas kesehatan di desa.
Adapun tujuan dari Survey Mawas Diri (SMD) adalah sebagai berikut.
1. Terlaksanannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
2. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang paling menonjol di
masyarakat
3. Menginventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya mengatasi masalah
kesehatan
4. Diperoleh dukungan dari kepala desa dan pemuka masyarakat dalam pelaksanaan penggerakkan dan
pemberdayaan masyarakat di desa siaga
Berikut adalah beberapa pertanyaan yang Kami gunakan dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri
pada Bulan November 2018 ini.
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama KK :.......................................................................
2. Alamat :.......................................................................
3. Tanggal Wawancara :.......................................................................
b. Tidak
.
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 8
2. Pada saat hamil, berapa kali Saudara melakukan pemeriksaan kehamilan ¿
a. Kurang dari 4 kali
b. Sama atau lebih dari 4 kali
3. Apakah saat melahirkan, Saudara bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
a. Iya
b. Tidak
4. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup
umur?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anak terakhir Anda waktu berusia 0-6 bulah hanya diberi ASI Eksklusif ?
Bagi keluarga yang mempunyai batita usia 7-23 bulan
a. Iya
b. Tidak, Alasan :…………………………………………………………………
6. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai batita usia 12-23 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
7. Apakah balita Anda (usia 2-59 bulan) selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh Vitamin A dua kali dalam setahun ?
Bagi keluarga yang mempunyai balita usia 6-59 bulan
a.Ya
b.Tidak, alasan :…………………………………………………………………………………………………………….
9. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
10. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak