BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.1

Elemen Penilaian Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Tokoh Masyarakat, Sasaran kegiatan.

Materi Telusur Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/sasaran.

Dokumen di Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan

Puskesmas masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.2

Elemen Penilaian Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Materi Telusur Proses penyusunan kerangka acuan, metode, instrumen

analisis kebutuhan.

Dokumen di Kerangka acuan, metode, isntrumen analisis kebutuhan

Puskesmas masyarakat/ sasaran kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.3

Elemen Penilaian Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Catatan hasil analisis dan Identifikasi kebutuhan kegiatan

Puskesmas UKM dan rencana Kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.4

Elemen Penilaian Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas/.

Materi Telusur Proses penyusunan rencana kegiatan program apakah

berdasar hasil analisis kebutuhan dan pedoman sebagai
acuan.

Dokumen di Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Puskesmas.

Dokumen Eksternal Pedoman-pedoman penyelengara UKM Puskesmas dari

sebagai Acuan Kemenkes.
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.5

Elemen Penilaian Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Kelompok Masyarakat, Sasaran Kegiatan.

Materi Telusur Pelaksanaan Sosialisasi kegiatan.

Dokumen di Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

Puskesmas kelompok masyarakat dan sasaran.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.6

Elemen Penilaian Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM.

Sasaran Lintas program, lintas sektor.

Materi Telusur Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas

sektor.

Dokumen di Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas

Puskesmas program dan lintas sektor.

Dokumen Eksternal Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.1.7

Elemen Penilaian Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan

untuk tiap UKM Puskesmas.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Puskesmas.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.2.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Materi Telusur Proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh

umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumen di Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

Puskesmas pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.2.2

Elemen Penilaian Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Proses analisis dan tindak lanjut hasil identifkasi umpan
balik.

Dokumen di Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

Puskesmas tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.2.3

Elemen Penilaian Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana, Lintas
program dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana, Lintas Program, Lintas Sektor.

Materi Telusur Pembahasan umpan balik program.

Dokumen di SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

Puskesmas pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.2.4

Elemen Penilaian Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Materi Telusur Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
UKM.

Dokumen di Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan

Puskesmas UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.2.5

Elemen Penilaian Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

Puskesmas dilakukan.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.3.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan

regulasi dsb.

Dokumen di Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi dsb.

Puskesmas

Dokumen Eksternal Regulasi yang terkait dengan program, pedoman

sebagai Acuan penyelenggaraan program dari Kemenkes.
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.3.2

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi
maupun pedoman/acuan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Identifikasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan

UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah dan
perkembangan.

Dokumen di Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

Puskesmas (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan : yang dimaksad
inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalah melalui proses PDSA/PDCA).

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.3.3

Elemen Penilaian Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program, dan
lintas sektor terkait.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Lintas Program, Lintas Sektor.

Materi Telusur Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum komunikasi.

Dokumen di Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

Puskesmas dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.1.3.4

Elemen Penilaian Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Lintas Program, Lintas Sektor.

Materi Telusur Pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut inovasi.

Dokumen di Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut

Puskesmas terhadap hasil evaluasi.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)T

KRITERIA 4.1.3.5

Elemen Penilaian Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor
terkait dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Sasaran Lintas Program, Lintas Sektor, Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.

Materi Telusur Sosialisasi kegiatan Inovatif.

Dokumen di Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.1.1

Elemen Penilaian Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan

rencana.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.1.2

Elemen Penilaian Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.1.3

Elemen Penilaian Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.

Sasaran Sasaran program.

Materi Telusur Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas.

Dokumen di Bukti pelaksanaan sosialisasi.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.1.4

Elemen Penilaian Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.

Sasaran Pelaksanaan, sasaran program.

Materi Telusur Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Dokumen di Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.1.5

Elemen Penilaian Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.2.1

Elemen Penilaian Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.

Sasaran Tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran kegiatan

UKM.

Materi Telusur Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas.

Dokumen di Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

Puskesmas kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.2.2

Elemen Penilaian Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.

Sasaran Lintas program terkait.

Materi Telusur Informasi tentang program kegiatan UKM.

Dokumen di Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN
(UKMBS)

KRITERIA 4.2.2.3

Elemen Penilaian Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

sektor terkait.

Sasaran Lintas sektor terkait.

Materi Telusur Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas.

Dokumen di Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.2.4

Elemen Penilaian Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Sasaran Sasaran program, lintas program, lintas sektor terkait.

Materi Telusur Evaluasi terhadap kejelasan informasi.

Dokumen di Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

Puskesmas lintas program dan lintas sektor terkait.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.2.5

Elemen Penilaian Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.1

Elemen Penilaian Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana UKM

Puskesmas, Sasaran Program.

Materi Telusur Cara memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM

Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas.

Dokumen di Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.2

Elemen Penilaian Pelaksana kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

Sasaran Pelaksana kegiatan, Sasaran program.

Materi Telusur Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara

untuk mengetahui bahwa metode dan teknologi yang
digunakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

Dokumen di Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode

Puskesmas dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.3

Elemen Penilaian Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan jelas

kepada masyarakat.

Sasaran Sasaran kegiatan UKM, Masyarakat.

Materi Telusur Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM.

Dokumen di Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

Puskesmas mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan Masyarakat.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.4

Elemen Penilaian Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Sasaran Sasaran kegiatan UKM, Masyarakat.

Materi Telusur Evaluasi terhadap akses.

Dokumen di Hasil evaluasi terhadap akses.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.5

Elemen Penilaian Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Sasaran Pelaksanaan kegiatan UKM, sasaran kegiatan UKM, tokoh

masyarakat.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.

Dokumen di Bukti tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.3.6

Elemen Penilaian Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

UKM termasuk jika terjadi perubahan yang diberikan
dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM

Sasaran Pelaksanaan kegiatan UKM, Sasaran kegiatan UKM,

Tokoh masyarakat.

Materi Telusur Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan.

Dokumen di Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

Puskesmas informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk
jika terjadi perubahan waktu dan tempat.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.4.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.

Sasaran Tokoh masyarakat, Kelompok masyarakat, Sasarana

kegiatan UKM.

Materi Telusur Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.

Dokumen di SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

Puskesmas kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.4.2

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.

Sasaran Lintas program dan lintas sektor.

Materi Telusur Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

Dokumen di SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

Puskesmas kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.4.3

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana.

Materi Telusur Monitoring pelaksanaan kegiatan.

Dokumen di Hasil monitoring

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.4.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana.

Materi Telusur Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Dokumen di Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

Puskesmas ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.4.5

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.

Dokumen di Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.5.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Dokumen di Hasil identifikasi masalah dan haambatan pelaksanaan

Puskesmas kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.5.2

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Analisis masalah dan hambatan.

Dokumen di Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana

Puskesmas tindak lanjut.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.5.3

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan.

Dokumen di Rencana tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.5.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksna

melaksanakan tindak lanjut.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

Program.

Materi Telusur Pelaksanaan tindak lanjut

Dokumen di Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.5.5

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap rencana mengatasi masalah dan

hambatan.

Dokumen di Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.6.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

Sasaran Penanggung jawab UKM dan Pelaksana.

Materi Telusur Media komunikasi untuk menangkap keluhan.

Dokumen di Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

Puskesmas untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.6.2

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Materi Telusur Media komunikasi untuk memberikan unpan balik keluhan.

Dokumen di Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

Puskesmas untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.6.3

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.

Materi Telusur Penerimaan keluhan dan analisis keluhan.

Dokumen di Bukti analisis keluhan.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.6.4

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap keluhan.

Dokumen di Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.2.6.5

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Sasaran Sasaran kegiatan UKM, Masyarakat.

Materi Telusur Umpan balik dan tindak lanjut keluhan.

Dokumen di Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

Puskesmas tindak lanjut terhadap keluhan.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.3.1.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target

pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Materi Telusur Penetapan indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

Dokumen di SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

Puskesmas pencapaian kinerja UKM.

Dokumen Eksternal Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.3.1.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Materi Telusur Pengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Dokumen di Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

Puskesmas ditetapkan.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.3.1.3

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan.

Dokumen di Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

Puskesmas UKM.

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.3.1.4

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,

Pelaksana.

Materi Telusur Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator.

Dokumen di Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN

(UKMBS)

KRITERIA 4.3.1.5

Elemen Penilaian Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

Puskesmas

Dokumen Eksternal
sebagai Acuan