BAB V

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.1.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan Kompetensi

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Materi Telusur Penetapan Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Dokumen di SK Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM

Puskesmas Puskesmas.
Dokumen Eksternal Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.1.2

Elemen Penilaian Kepala Puksesmas menetapkan Penaggung jawab UKM

Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.1.3

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Hasil analisis kompetensi.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.1.4

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk meningkatkan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Rencana peningkatan kompetensi.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.2.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM

Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

Puskesmas program orientasi.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.2.2

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan

orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Puskesmas Kepala Puskesmas.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.2.3

Elemen Penilaian Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana

yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
Sasaran Penanggung jawab UKM dan Pelaksana.
Materi Telusur Pelaksana orientasi.

Dokumen di SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (Laporan Pelaksanaan

Puskesmas Orientasi.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.2.4

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Pelaksana.
Materi Telusur Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi.
Dokumen di Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap orientasi.
Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.3.1

Elemen Penilaian Adanya kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan

Puskesmas dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.3.2

Elemen Penilaian Tujuan, sasaran dan tata nilai tersebut dikomunikasikan

kepada Pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, Sasaran
kegiatan UKM, Lintas program, Lintas sektor.
Materi Telusur Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.

Dokumen di Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai

Puskesmas kepada Pelaksana, Sasaran, Lintas program, dan Lintas
sektor.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.3.3

Elemen Penilaian Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang

dinerikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Materi Telusur Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi.

Dokumen di Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujaun,

Puskesmas sasaran dan tata nilai.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.1

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
Sasaran Pelaksana kegiatan UKM.
Materi Telusur Pembinaan oleh penanggung jawab.

Dokumen di Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab

Puskesmas kepada pelaksana.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.1

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.
Sasaran Pelaksana kegiatan UKM.
Materi Telusur Pembinaan oleh penanggung jawab.

Dokumen di Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab

Puskesmas kepada pelaksana.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.2

Elemen Penilaian Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Materi Telusur Isi pembinaan antara lain meliputi tujuan, tahapan
pelaksanaan dan teknis pelaksanaan kegiatan.
Dokumen di Notulen pembinaan yang antara lain berisi : tujuan, tahapan
Puskesmas pelaksanaan dan tehnis pelaksanaan kegiatan.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.3

Elemen Penilaian Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal

yang disepakati dan pada waktu – waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
Sasaran Pelaksana Program.
Materi Telusur Kesesuai jadwal pelaksanaan pembinaan.

Dokumen di Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

Puskesmas pembinaan
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas mengkomunikasikan

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwal kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
Sasaran Lintas program, lintas sektor.
Materi Telusur Komunikasi tentang tujuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM.

Dokumen di Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor

Puskesmas tentang tujuab, tahapan, jadwal pelaksanaan kegiatan.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKATT
KRITERIA 5.1.4.5

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
Sasaran Lintas program, lintas sektor.
Materi Telusur Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Dokumen di Bukti pelaksanaan koordinasi lintas progaram dan lintas

Puskesmas sektor.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.6

Elemen Penilaian Ada kejelasa peran lintas program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM puskesmas.
Sasaran Lintas program, lintas sektor.
Materi Telusur Kejelasan peran masing–masing program atau sektor terkait.

Dokumen di adanya bukti kesepakatan peran masing–masing yang

Puskesmas diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.4.7

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan evaluasi

dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas.
Materi Telusur Evaluasi dan tindaklanjut komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Dokumen di Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
Puskesmas komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.1

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi

kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas
Materi Telusur Identifikasi risiko.

Dokumen di Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat

Puskesmas akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan analisis risiko
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
Materi Telusur Analisis risiko.

Dokumen di Hasil analisis risiko.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.3

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
Materi Telusur Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.

Dokumen di Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
Materi Telusur Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Dokumen di Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Puskesmas
Dokumen Eksternal Rencana upaya pencegahan risiko minimalisis risiko dengan
sebagai Acuan bukti pelaksanaaan.
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.5

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
Materi Telusur Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Dokumen di Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
Puskesmas risiko.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.5.6

Elemen Penilaian Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
Materi Telusur Kejadian tidak di harapkan akibat risiko.

Dokumen di Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA5.1.6.1

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan

penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan UKM
Puskesmas
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab

Puskesmas UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.6.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana,

kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di
Puskesmas
Dokumen Eksternal Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaaan masyarakat.
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.6.3

Elemen Penilaian Ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri,

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Sasaran Tokoh masyarakat.
Materi Telusur Keterlibatan dalam SMD

Dokumen di SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD,

Puskesmas dan hasil SMD
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.6.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media
komunikasi yang ditetapkan.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, tokoh
masyarakat, sasaran UKM Puskesmas.
Materi Telusur Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas.
Dokumen di SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas Puskesmas.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.1.6.5

Elemen Penilaian Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang

Puskesmas bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.1.1

Elemen Penilaian Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.1.2

Elemen Penilaian Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.1.3

Elemen Penilaian Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun
RPK yang bersumber dari APBN,APBD, swasta, dan
masyarakat.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di RUK dan RPK

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.1.4

Elemen Penilaian Kerangka acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.1.5

Elemen Penilaian Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Jadwal kegiatan tiap UKM.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.2.1

Elemen Penilaian Kajian kebutuhan masyarakat (community health anaysis) di

lakukan.
Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, pelaksana
Materi Telusur Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat.

Dokumen di Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.2.2

Elemen Penilaian Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, pelaksana.
Materi Telusur Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran

Dokumen di Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.2.3

Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil

kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, UKM Puskesmas,
pelaksana.
Materi Telusur Analisis pembahasan hasil kajian.

Dokumen di Hasil ananlisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

Puskesmas dan sasaran
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.2.4

Elemen Penilaian Kepala Puskemas, penanggung jawab UKM Puskesmas

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK
Sasaran Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana
Materi Telusur Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil
kajian.
Dokumen di RPK Puskesmas.
Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.2.5

Elemen Penilaian Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
Sasaran
Materi Telusur .

Dokumen di Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan

Puskesmas masyarakat/sasaran.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.1

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan.
Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Materi Telusur Pelaksanaan monitoring

Dokumen di Hasil monitoring

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.2

Elemen Penilaian Pelaksaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

Sasaran Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Materi Telusur Pelaksanaan monitoring.

Dokumen di SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.3

Elemen Penilaian Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana.
Sasaran .kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana
Materi Telusur Pembahasan hasil monitoring

Dokumen di SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,

Puskesmas rekomendasi hasil pembahasan.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.4

Elemen Penilaian Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Sasaran Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana.
Materi Telusur Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan.
Dokumen di Hasil penyesuaian rencana
Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.5

Elemen Penilaian Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdarkan prosedur yang jelas.
Sasaran Kepala puskesma, penanggung jawab UKM puskesmas,
pelaksana.
Materi Telusur Proses perubahan rencana kegiatan.

Dokumen di SOP perubahan rencana kegiatan.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.6

Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur Dokumentasi hasil monitoring.

Dokumen di
Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.2.3.7

Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

Dokumen di
Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.1

Elemen Penilaian Ada uraian tugas penanggung jawab UKM puskesmas

yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Dokumen uraian tugas penanggung jawab.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.2

Elemen Penilaian Ada uraian tugas pelaksanaan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Dokumen uraian tugas pelaksana.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.3

Elemen Penilaian Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Isi dokumen uraian tugas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.4

Elemen Penilaian Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Isi dokumen uraian tugas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.5

Elemen Penilaian Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Sasaran Penanggung jawab dan pelaksana.
Materi Telusur Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Dokumen di Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.6

Elemen Penilaian Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban

tugas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Bukti pendistribusian uraian tugas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.1.7

Elemen Penilaian Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Sasaran Penanggung jawab UKM piuskesmas dan pelaksan, lintas
program.
Materi Telusur Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Dokumen di Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dan lintas

Puskesmas program.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.2.1

Elemen Penilaian Kepala puskesmas melakukan monitoring terhadap

penanggung jawab UKM puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
Sasaran Kepala puskesmas, penanggung jawab UKM puskesmas.
Materi Telusur Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Dokumen di Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.2.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan monitoring

pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas, pelaksana program.
Materi Telusur Monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Dokumen di Hasil monitoring.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.2.3

Elemen Penilaian Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh penanggung jawab UKM puskesmas, kepala
puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Sasaran Kepala puskesmas.
Materi Telusur Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.

Dokumen di Bukti tindak lanjut.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.2.4

Elemen Penilaian Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, penanggung jawab UKM puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas.
Materi Telusur Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.

Dokumen di Bukti tindak lanjut.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.3.1

Elemen Penilaian Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
ditetapkan oleh kepala puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK Kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,

Puskesmas SOP kajian ulang uraian tugas.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.3.2

Elemen Penilaian Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan

waktu yang ditetapkan oleh penanggung jawab dan
palaksana.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana.
Materi Telusur Pelaksanaan tinjauan ulang.

Dokumen di Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.3.3

Elemen Penilaian Jika berdasrkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan

terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
Sasaran Kepala puskesmas, penanggung jawab UKM puskesmas,
dan pelaksana.
Materi Telusur Proses dan pelaksanaan revisi uraian tugas.

Dokumen di Uraian tugas yang direvisi.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.3.3.4

Elemen Penilaian Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh kepala puskesmas

berdasarkan usulan dari penanggung jawab UKM
puskesmas sesuai hasil kajian.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Ketetapan hasil revisi.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.1.1

Elemen Penilaian Kepala puskesmas bersama dengan penanggung jawab

UKM puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas.
Sasaran Kepala puskesmas, penanggung jawab UKM puskesmas.
Materi Telusur Identifikasi pihak terkait dalam UKM puskesmas.

Dokumen di Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Puskesmas
Dokumen Eksternal Pedoman penyeleng
sebagai Acuan raan UKM puskesmas.
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.1.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas bersama dengan lintas

program mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas, lintas program.
Materi Telusur Identifikasi peran lintas program

Dokumen di Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.1.3

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas bersama dengan lintas

sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor
terkait.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas, lintas sektor.
Materi Telusur Identifikasi peran lintas sektor.

Dokumen di Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.1.4

Elemen Penilaian Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan

dalam kerangka acuan.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan

Puskesmas lintas sektor.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.1.5

Elemen Penilaian Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor.
Sasaran Lintas program, lintas sektor.
Materi Telusur Pertemuan lintas program dan lintas sektor

Dokumen di Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

Puskesmas sektor
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.2.1

Elemen Penilaian Kepala puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK Kepala puskesmas dan SOP tentang mekanisme

Puskesmas komunikasi dan koordinasi program.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.2.2

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan komunikasi

kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas, lintas program, lintas
sektor.
Materi Telusur Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Dokumen di Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

Puskesmas sektor
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.2.3

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksana

melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas, pelaksana program,
lintas program, lintas sektor
Materi Telusur Pelaksanaan koordinasi.

Dokumen di Bukti pelaksanaan koordinasi.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.4.2.4

Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
Sasaran Penanggung jawab UKM puskesmas.
Materi Telusur Pelaksanaan evaluasiterhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Dokumen di Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
Puskesmas terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.5.1.1

Elemen Penilaian Kepala puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan

prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SK Kepala puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan

Puskesmas prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.5.1.2

Elemen Penilaian Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen

yang digunakan dikendalikan.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP.

Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.5.1.3

Elemen Penilaian Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang

menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

Puskesmas pengendalian dokumen eksternal.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.5.1.4

Elemen Penilaian Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan

kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Sasaran
Materi Telusur

Dokumen di SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

Puskesmas perencanaan dan penyelenggaraan UKM puskesmas.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
KRITERIA 5.5.2.1

Elemen Penilaian Kepala puskesmas menetapkan kebijakan monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Sasaran Kepala puskesmas.
Materi Telusur Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
sesuai kerangka acuan, rencana dan prosedur.
Dokumen di SK Kepala puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
Puskesmas pelaksanaan UKM puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas.
Dokumen Eksternal
sebagai Acuan