FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

PKM / PUSTU* :
Kecamatan :
Kab / Kota :

Periode pelaporan dari hari Ahad tanggal ……… / ……… / ……… Sampai hari Sabtu tanggal ……… / ……… / ………

Minggu Epidemiologi ke - : …………………

KODE SMS JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Deman Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah atau Disentri
F Tersangka Deman Tifoid
G Sindrom Jaundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung Pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertusis
N AFP (Lumpuh Layu Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptosspirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang Tidak Lazim
U Tersangka Meningitis / Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W TersangkaTetanus
Y ILI (Influenza Like Illnes)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**

* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)

** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan

Malunda, Juni 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malunda Petugas Surveilans,

H. HAMKA, SKM ............................................

NIP. 19730212 199403 1 003
/ ………