PEMERINTAH KOTA SORONG

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS TANJUNG KASUARI
Jln. Kapt. Pattimura, Tampa Garam, Sorong (98411) Papua Barat
Telepon : (0951) 3173736 E-mail : pkm.tksoq@gmail.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya. Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survei mawas
diri.
I. INFORMASI UMUM

Tanggal Survei
Nama Pewawancara
Nama Kepala Rumah Tangga
Nama Responden Tanda Tangan:
Jumlah keluarga dalam rumah
Jumlah jiwa dalam rumah L: P:
Hubungan responden dengan
kepala rumah tangga
Alamat/Telepon
Jumlah Penghasilan perbulan

II. AKSES TERHADAP FASILITAS KESEHATAN

1. Apakah Sarana fasilitas kesehatan (Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
Posyandu, Posbindu, klinik atau praktek swasta dll) mudah dijangkau?
a. Ya, mudah
b. Tidak mudah, alasannya? ………………
2. Sarana transportasi apa yang anda gunakan untuk menuju ke fasilitas
kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan Umum (ojek, taksi)
c. Kendaraan Pribadi
3. Bila anda atau anggota keluarga sakit, dimana berobatnya?
a. Fasilitas Kesehatan
b. Tradisional (dukun atau pengobatan alternatif)
c. Mengobati sendiri
d. Lainnya, sebutkan……….
4. Apakah anda membutuhkan penyuluhan kesehatan?
a. Ya, tentang apa?
b. Tidak

III. INDIKATOR PIS-PK

 1. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan………………………………………………..
b. Tidak, alasannya?
2. Berdasarkan pengalaman ibu hamil dalam keluarga anda melahirkan dimana?
a. Rumah sakit/ Puskesmas
b. Bidan
c. Dukun/ Biyang
d. Rumah sendiri
3. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
a. Ya
b. Tidak, alasan ............................................................................................
4. Nutrisi apa yang anda berikan pada saat bayi anda lahir sampai usia 6 bulan?
boleh menjawab lebih dari 1
a. ASI
b. Susu Formula
c. ASI dan susu formula
d. Makanan, mulai usia berapa dan jenisnya apa?
…………………………………………………….
5. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu ?
Bagi keluarga yang mempunyai balita
a. Ya
b. Tidak, alasan :.............................................................................................
6. Apakah ada keluarga anda yang menderita TBC dan berobat rutin?
a. Tidak ada
b. Ada, berobat rutin
c. Ada, tidak berobat rutin. Alasannya? ………………………………………………
7. Apakah keluarga anda ada yang menderita Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi dan
berobat teratur?
a. Tidak ada
b. Ada, berobat teratur
c. Ada, Tidak berobat teratur. Alasannya? ………………………………………….
8. Apakah keluarga anda ada yang mengalami gangguan jiwa, dan mendapatkan
pengobatan?
a. Tidak ada
b. Ada, berobat
c. Ada, Tidak berobat. Alasannya? …………………………………………………….
9. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga anda memiliki kartu JKN/KIS?
a. Ya, semua
b. Ya, hanya sebagian, alasan? …………………
c. Belum ada
11. Sarana air bersih yang keluarga anda gunakan adalah?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai/ Kali
d. Lainnya, sebutkan : ......................................................................................
12. Apakah dirumah anda terdapat jamban?
a. Ada, Kondisi baik
b. Ada, Kondisi kurang baik
c. Tidak ada, alasan .......................................................................................
IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah saat ada keluarga yang hamil, ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Ya, dimana? ...............................
 b. Tidak, alasannya? …………………………………………………………..
2. Saat kehamilan berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
3. Setelah melahirkan, apakah ibu dikunjungi oleh petugas kesehatan atau ibu
mengujungi fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya? ........................................................................................
4. Apakah selama kehamilan Ibu mengkonsumsi tablet tambah darah?
a. Ya
b. Kadang minum, kadang tidak
c. Tidak, alasannya? ........................................................................................
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2022-2023)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............………............. 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................… 2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................……… 2. Tidak
d. Ibumelahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …….………............................ 2.
Tidak
6. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir
Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2022-2023)
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : .............................................................
b. Tidak
8. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .............................................................................................
9. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? ( nasi, lauk pauk, sayuran, buah)
a. Ya
b. Kadang
c. Tidak, alasan : ..............................................................................................
10. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................................................................
11. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

V. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek dan demam (ispa)
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare, Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria, Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................(L/P) Umur : ……..... thn
b. Tidak
 4. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
5. Demam (Tanpa Batuk dan beringus)
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Sakit Maag (Gastritis) Gejala: Mual, muntah, nyeri ulu hati)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Sakit Gigi
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................(L/P) Umur : .......... thn
b. Tidak
8. Gatal-gatal(Penyakit Kulit)
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................(L/P) Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Amandel (sakit tenggorokan, bengkak dan merah pada amandel)
a. Ya, sebutkan penderitanya .......................................(L/P) Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Hipertensi, Gejala : kepala sakit, leher tegang, tensidarah>140/90mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................(L/P) Umur : ......... thn
b. Tidak
V. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Bagaimana kondisi jamban keluarga anda? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Jarak minimal 10 m dari sumber air
b. Dinding permanen
c. Ada tutup
d. Memiliki septik tank
2. Jika di rumah anda tidak ada jamban, dimana anggota keluarga BAB?
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Jamban Umum
b. Halaman rumah
c. Pantai/sungai
d. Kebun
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ...........................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan.............................................................................
5. Dimana keluarga anda membuang sampah sehari-hari?
a. Tempat pembuangan sampah
b. Sungai/pantai
c. Halaman sekitar rumah
d. Dibakar
6. Pembuangan limbah kamar mandi dan limbah cair dapur:
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sungai/ Pantai
c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
d. Lainnya, sebutkan ...........................................................................
7. Bagaimana kondisi Ventilasi rumah anda?
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
 c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi,alasan ................................
8. Kandang ternak/ Hewan Peliharaan :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan ..........................................................
9. Jenis hewan ternak/ Peliharaan :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Anjing, Kambing, Sapi, babi
c. Ikan
d. Lainnya,sebutkan : ..........................................................................
10. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan ..................................................................................
11. Apakah di rumah anda tersedia obat-obatan P3K
a. Ya, sebutkan jenis obatnya ……………………………………………………..
b. Tidak, alasan? ………………………………………………………………………
12. Apakah disekitar lingkungan anda terdapat genangan air?
a. Genangan Rawa atau air hujan
b. Genangan dari sampah/barang bekas
c. Genangan dari air pembuangan kamr mandi dan dapur
d. Tidak ada
VI. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan .................................................................................
2. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari (Pagi
setelah sarapan dan malam sebelum tidur?
a. Ya
b. Tidak, alasan..................................................................................
3. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
e. Ya
f. Tidak, alasan
4. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................
5. Apakah ada anggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………………
7. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ................................................................................
8. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk)minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ................................................................................