KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

A. AK
SES

PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apakah Sarana dan Prasarana di Puskesmas cihideung memadai?
a. Sangat Memadai
b. Cukup
c. Tidak
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS / KIS :
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah mengetahui lokasi puskesmas cihideung?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah lokasi puskesmas cihideung mudah di akses ?
a. Ya
b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
2. Apakah ibu hamil makan tablet tambah darah setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pada masa kehamilan ibu pernah diperiksa kes. Gigi dan mulut?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah setiap bayi mendapatkan imunisasi lengkap (sampai 2 tahun) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah balita anda mendapat vitamin A 2 kali dalam setahun (februari dan agustus)?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah balita anda diberikan MP-ASI sudah memenuhi 4 bintang (karbohidrat (nasi)
+protein ( ayam/daging /tahu/tempe)+sayur/buah+minyak?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah remaja putri anda yang duduk di bangku SMP dan SMA selalu minum
tablet tambah darah 1 minggu sekali yang diberikan di sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, apa jenis nya…………………..
b. Tidak

C. SURVEILANS

Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit ?

1. Apakah ada yg anggota keluarga yg sakit demam, batuk lama dan berat badan menurun?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda tau cara penularan TB Paru ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda tau tentang kategori pengobatan TB Paru ?
a.Ya
b. Tidak
4. Apakah anda tau lama waktu pengobatan TB untuk masing-masing kategori ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga ada yang pernah sakit diare?
a. Ya,…………….. (apakah di kasih oralit/zink)
b. Tidak
6. Apakah ada balita yang batuk pilek disertai demam dan sesak ?
a. Ya……………. ( dibawa ke mana faskes / tradisional)
b. Tidak
7. Hipertensi (Darah Tinggi)
a. Ya
b. Tidak
8. Demam Berdarah
a. Ya
b. Tidak
9. Demam Tifus
a. Ya
b. Tidak

10. Campak (Gabagen)

 a. Ya
b. Tidak
11. Hepatitis (penyakit kuning / hati)
a. Ya
b. Tidak
12. Varicella (Cacar Air)
a. Ya
b. Tidak
13. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
a. Ya
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
2. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
3. Tipe rumah :
a. Permanen
b. Semi permanen
4. Pembuangan air jamban :
a. Septi tank
b. Gorong-gorong
c. lainnya
5. Apakah dilingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b.Tidak
3. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dikeluarga anda suka makan buah-buahan dan sayur setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah suka pake garam beryodium ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah keluarga anda mempunyai tanaman obat keluarga ?

 a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam perhari ?
a. Ya
b. Tidak

F. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?

a. Ada
b. Tidak

2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?

a. Ya
b. Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
e. Gastritis
4. Apakah anda tau manfaat posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di posyandu lansia perlu diadakan pembinaan kelompok olahraga ?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN JIWA

1. Apakah di rumah ini ada yang menderita gangguan jiwa ?

a. Ya
b. Tidak

2. Bila Ya sudah melakukan pengobatan kemana?

a. medis
b. alternatif

H. PERKESMAS

1. Apakah perlu adanya informasi ttg kesehatan yang di butuhkan masyarakat?

a. Ya……………… (penyuluhan ttg apa? )
b. Tidak

3. Apakah di perlukan untuk kunjungan rumah apabila ada anggota keluarga yang
bermasalah?
a. Ya
b. Tidak

II. SARAN dan KRITIK

1. Apakah masukan untuk puskesmas cihideung ?
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..