FORMAT DAN INSTRUMEN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Kepala Keluarga : ................................................................
Status : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................
A. KEPENDUDUKAN
Daftar nama keluarga yang tinggal berdasarkan lama tinggalnya :
Nama KK Golongan Hub.
dan Umur Dengan
No. L/P Pendidikan Pekerjaan
Anggota Tahun Usia Kepala
Keluarga Keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah pada tahun ini?

a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ............ Orang
2. Apakah ada anggota keluarga yang baru pada tahun ini?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, Sebutkan : ............ Orang
B. STATUS KESEHATAN
KESAKITAN
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
PENGOBATAN
KELUHAN/
No NAMA TIDAK KADER DUKUN DOKTER/ PKM/
PENYAKIT
BEROBAT MANTRI RS

Keterangan : jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan

2. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
3. Apakah penyakit yang sering diderita oleh lansia
a. Rematik d. Gangguan Pendengaran
b. Hypertensi e. Lain-lain
c. Gastritis
4. Memiliki kartu sehat/Jamkesmas
a. Ya b. Tidak

KEMATIAN
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir :
SEBAB
No. NAMA KELUHAN/PENYAKIT PENGOBATAN
KEMATIAN

Keterangan : Apabila yang meninggal dalam periode satu tahun terakhir :

 No. NAMA UMUR PENGOBATAN SEBAB KEMATIAN

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam
hari
C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Kehamilan.
Nama Anggota Keluarga yang Hamil : ............
b. Kehamilan ke :
a. I b. II c. III d. IV
c. Umur Kehamilan : ..................... bulan
d. Apakah Ibu Hamil sudah memeriksakan kehamilannya?
a. Ya =b. Tidak
e. Bila “Ya”, Periksa dimana :
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek e. Dukun/Paraji
f. Apakah ibu hamil sudah diimunisasi TT :
a. Ya b. Tidak
g. bila “Ya” diimunisasi dimana?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah Bersalin/RS
d. Dokter/Bidan Praktek e. Dukun/Paraji
Persalinan (Umur bayi maks. 11 bulan)
a) Nama ibu yang bersalin :
b) Tanggal Persalinan :
c) Nama Bayi (sesuai urutan Kel. :
d) Jenis Kelamin :
e) Dukun bayi sedang dilatih :
a. Dukun bayi tidak terlatih
b. Bidan
 c. Dukun bayi terlatih
d. Paramedic/tenaga kesehatan
e. Dukun bayi sedang dilatih
f. Dokter
f) Jarak kelahiran dengan kakaknya : ............................. (dalam bulan)
Apakah ibu mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak
h) Bila terjadi pada usia kehamilan berapa?
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan
c. 7-9 bulan d. > 9 bulan
i) Ditolong oleh siapa pada saat keguguran
a. Bidan c. Perawat/mantri
b. Dukun beranak d. Dokter
j) Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya
a. Ya b. Tidak
k) Bila Ya dimana
a. Posyandu b. Pusyandu
c. Rumah bersalin/RS d. Dokter e. Dukun
l) Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maks. 12 bulan)
g)

No. JENIS IMUNISASI YA TIDAK

10
1. Keluarga Berencana
1) Berapakah jumlah Akseptor dalam keluarga : ........................... orang
2) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. Kondom d. MOW
b. Suntik e. MOP
c. Susuk f. IUD
g. PIL h. Lain-lain
3) Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : ........................... bulan
4) Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat konstrasepsi tersebut?
C. GIZI BALITA (0-4 TAHUN)
1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : anak
2) Jumlah balita yang mempunyai KMS : anak
3) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : anak
4) Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik c. Sedang
b. Kurang d. Buruk
5) Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)?
a. <1 bulan c. 6 bulan – 1 tahun
b. 1 – 6 bulan d. 1 – 2 bulan
e. > 2 tahun
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah keluarga mempunyai usaha di bidang makanan atau minuman?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa kesehatan masyarakat?
a. Ya b. Tidak
3. Bila ya, berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas
kesehatan?
 a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
d. 4 kali e. >4 kali
E. P2M
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga demam
berdarah)?
a. Ya b. Tidak
2. Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
di laboratorium Puskesmas?
a. Ya, sudah b. Belum
F. Puskesmas
1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapatkan perawatan di ruma.
a. Ya
Nama penderita : ...................................
Jenis penyakit : ...................................
Dirawat : a. Di rumah oleh keluarga
b. Di rumah oleh petugas kesehatan
G. Laboratorium
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa di laboratorium puskesmas
a. Ya b. Tidak
2. Apakah jenis pemeriksaan?
a. Urine b. Tinja
c. Darah d. Lain-lain
IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
 a. Tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali
b. 3 kali e. > 3 kali
2. Dimana anggota keluarga mandi?
a. Kamar mandi sendiri d. Kolam
b. Pancuran/belik e. Sungai
c. Kamar mandi umum
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga gosok gigi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan sikat gigi
a. Ya b. Tidak
6. Berapa kali anggota kelaurga menggosok gigi dalam sehari?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga?
a. Ya b. Tidak

B. Kebiasaan Buang Air Besar

Dimanakah anggota keluarga buang air besar?
a. Angsatrin c. Kolam/sungai/laut
b. Jumleng/jemplung d. Sembarang tempa
C. Kebiasaan mengambil air minum
1. Dimanakah anggota keluarga buang air besar?
a. Angsatrin c. Kolam/sungai/laut
b. Jumleng/jemplung d. PAM
2. Apakah air dimasak sebelum diminum?
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
D. Kebiasaan ganti pakaian
1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/sekolah
a. Tiap hari c. Tiap 3 hari sekali
 b. Tiap 2 hari sekali d. > 3 hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian?
a. 1 kali b. Tidak c. Kadang-kadang
E. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah?
a. 1 kali b. 2 kali
b. > dari 2 kali d. Tidak teratur
2. Berapa kali membersihkan sarang laba-laba?
a. < dari sebulan sekali c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali
3. Berapa kali membersihkan tempat penampungan air
a. Tiap hari c. Sebulan sekali
b. Tidak tentu d. Seminggu sekali

F. Pantangan makan dan minum

1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau
melahirkan?
a. Ya (sebutkan) ................................ b. Tidak
2. Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak?
a. Ya (sebutkan) ................................ b. Tidak

G. Keluarga sadar gizi

1. Makanan pokok ......................
2. Apakah jenis lauk yang dimakan?
a. Protein hewani b. Protein Nabati c. Campuran
3. Apakah ada sayuran dalam menu makanan?
a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
4. Apakah ada buah-buahan?
a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
5. Apakah keluarga mengkonsumsi susu?
a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
6. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari?
a. 1 kali sehari c. 3 kali sehari
 b. 2 kali sehari d. Tidak tentu
7. Bagaimana cara menghidangkan makanan?
a. Tertutup b. Terbuka c. Kadang-kadang
8. Apakah ada pantangan makanan dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak
9. Bagaimana kebiasaaan mencuci sayuran?
a. Tidak dicuci c. Dicuci baru dipotong
b. Dipotong baru dicuci
10. Apakah keluarga bisa menggunakan garam beryodium dalam makan
sehari-hari?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ibu hanya member ASI sampai berumur 6 bulan
a. Ya b. Tidak

V. LINGKUNGAN
Perumahan (lingkungan fisik)
1. Bagaimana keadaan ventilasi?
a. Apakah tinggi enternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a. Ya b. Tidak
b. Apakah terdapat lobang angin/jendela?
a. Ya b. Tidak
c. Apakah luas jendela > 10% dari luas lantai?
a. Ya b. Tidak
d. Apakah di dalam ruangan terasa sejuk?
a. Ya b. Tidak
e. Apakah di dalam rumah terasa panas?
a. Ya b. Tidak
f. Apakah di dalam rumah terasa penguap?
a. Ya b. Tidak
g. Apakah terdapat jendela rumah?
a. Ada, dibuka
b. Ada, ditutup
c. Tidak ada
h. Apakah terdapat genteng kaca di dalam rumah?
a. Ada b. Tidak Ada
2. Jamban
a) Bagaimana kondisi fasilitas MCK?
a. Baik b. Buruk
b) Apakah keluarga memiliki MCK?
a. Ya b. Tidak
c) Berapakah keluarga yang mempunyai MCK
a. 1 buah b. Lebih dari 1
d) Bagaimana jenis MCK
a. Di dalam rumah b. Lebih dari 1
3. Berapa jarak sumber air dengan MCK?
a. > dari 10 meter b. < dari 10 meter
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor?
a. SPAL system perasapan tertutup
b. Sistem peresapan terbuka
c. Dibuang diselokan/sungai/kolam
d. Dibuang sembarangan tanpa saluran
5. Pembuangan sampah
Bagaimana cara pengelolaan sampah?
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Dibuang ke sungai
d. Didaur ulang
e. Diangkut dinas kebersihan
f. Lain-lain
6. Sumber pencemaran
a) Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. Ada b. Tidak
b) Apakah jenis pencemaran (polusi)
a. Limbah rumah tangga b. Limbah industri
c) Apakah jenis zat pencemar?
a. Kimia b. Non-kimia
 d) Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < dari 10 m b. > dari 10 m
e) Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk
menanggulangi masalah tersebut?
a. Ya b. Tidak
f) Apakah keluarga mempunyai kandang ternak?
a. Menyatu dengan rumah b. Terpisah dari rumah
g) Bagaimana keadaan kandang lemak
a. Menyatu dengan rumah b. Terpisah dari rumah
h) Bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari
rumah?
a. Menempel c. < dari 10 m dari rumah
b. Di kolong rumah d. > dari 10 m dari rumah
i) Apakah terdapat lalat?
a. Tidak ada c. Ada, 6-10 ekor
b. Ada, 1-5 ekor d. Ada, > dari 10 ekor
j) Apakah terdapat nyamuk?
a. Tidak ada c. Ada, 6-10 ekor
b. Ada, 1-5 ekor d. Ada, > dari 10 ekor
7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan rumah?
a. Ya b. Tidak