FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

KOMUNITAS
Dosen pengampu : Fitria Jannatul L,S.Keb.Bd.M.Keb

Disusun oleh :
kelompok 1

Herlina
Jihan Machelia
Sari Nadia
Mutia Maulida
Ratu Dilla Az Zahra
Ririn Dwi Ariyanti
Saidatul Hani
Shiva
Darmawan Syifa
Az-zahra

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Nama Kepala Keluarga : Muhammad Burhanudin
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Jl. Durian Runtuh, RT.03 RW.05 No. 43
I. KEPENDUDUKAN
Daftar Nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal:

N Nama KK & L/ Golongan

o Anggota P Umur Tahun / Hub. Dgn Pendidikan Pekerjaan
Kekuarga Usia Kep.Kel

1 Muhammad L 37 Suami SMA Wiraswasta

Burhanudin
2 Siti Aminah P 35 Istri SMA IRT
3 Raudatul Jannah P 15 Anak SMP Pelajar
4 Ahmad Zainudin L 11 Anak SD Pelajar

1. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
a. ya b. tidak
Bila ya, sebutkan :……… orang.

2. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
a. ya b. tidak
Bila ya, sebutkan :……… orang.
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu
N Nama Keluhan/ Pengobata
o Penyakit n
Tidak Kade Duku Dokter/ PKM/
Berobat r n Mantri RS
1 Ahmad Diare - - - - Ya
Zainudi
n

Keterangan : jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi, dan kecacatan

2. Apakah ada lansia dikeluarga ini
a. ya b. tidak

3. Apakah penyait yang sering diderita oleh lansia

a. Rematik b. Gastritis
c. Hypertensi d. Ganguan pendengaran
e. Lain- lain

4. Memiliki kartu Sehat/ Jamkesmas

a. ya b. tidak

B. Kematian
Daftar nama anggota keluarga yang meinggal dalam periode satu tahun terakhir
No. Nama Umur Pengobatan Sebeb Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari
III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Kesehatan ibu dan anak
1. Kehamilan
a). Nama Anggota keluarga yang Hamil : Siti Aminah

b). Kehamilan ke:

a. I b. II c. III d. IV e.>IV
c). Umur kehamilan : 5 bulan
d). Apakah ibu hamil sudah memeriksakan kehamilannya ?
a. ya b. tidak

e). Bila ya, diperiksa dimana:

a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/RS
d. Dokter/ Bidan praktek e. Dukun kampung
2. Persalinan ( umur bayi max 11 bulan
) a). Nama ibu yang bersalin :
b). Tanggal persalinan :
c). Nama bayi ( sesuai urutan kel.) :
d). Jenis kelamin :
e). Yang menolong persalinan :
a. Dukun bayi tidak terlatih d. Paramedis/ Tenaga Kesehatan
b. Bidan e. Dukun bayi sedang dilatih
c. Dukun bayi terlatih f. Dokter
f). Jarak kelahiran dengan kakanya :……… ( dalam bulan
) g). Apakah ibu mengalami keguguran :
a. ya b. tidak
h). Bila ya terjadi pada usia kehamilan berapa
a. 1-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-9 bulan d. >9bulan
i). Ditolong oleh siapakah pada saat keguguran :
a. Bidan c. Perawat/ Mantri
b. Dukun Beranak d. Dokter
j). Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya
a. ya b. tidak
k). Bila ya dimana
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/ RS
d. Dokter/Bidan praktek e. Dukun
l) Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi ( umur maximal 12 bulan )
NO Jenis Imunisasi Ya Tidak
1. BCG
2. DPT-HB I
3. DPT-HB II
4. DPT- HB III
5. POLIO I
6. POLIO II
7. POLIO III
8. POLIO IV
9. CAMPAK
10. HB 0 – 10 hari

1. Keluarga Berencana
1) Berapakah Jumlah Akseptor dalam keluarga 1 orang
2) Jenis alat kontraepsi yang digunakan
a. Kondom b. Suntikan c. susuk. d. MOW e. MOP f. IUD g. Pil h. lain-lain.
3) Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi 2 tahun
4) Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut ?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah bersalin/RS d. Dokter. e. Bidan Praktek f. Polindes
C. Gizi Balita ( 0-4 Tahun )
1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga : anak
2). Jumlah Balita yang mempunyai KMS : anak
3). Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini : anak
4). Cek Status Gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a. Baik b. sedang c. Kurang d. buruk
5). Umur berapa bayi tersebut disapih (apabila ada)?
a. < 1 bulan b. 1 – 6 bulan. c. 6 bulan – 1 tahun d. 1 – 2 tahun e. > 2 tahun
D. Kesehatan Lingkungan
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/ minuman. ?
a. Ya. Pedagang sembako
b. Tidak.
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan ?
a. Ya. b. tidak.
3. bila ya, Berapa kali dalam satu tahun usaha tersebut diperiksa oleh petugas kesehatan
a. 1 kali b. 2 kali c 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali
E. P2M
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)?
a. Ya b. Tidak.
2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksa
dilaboratorium Puskesmas ?
a. Ya sudah b. belum.
F. Perkesmas
1. Apakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan dirumah.
a. Ya. Nama Penderita :….
Jenis penyakit :…
Dirawat :
a. Dirumah oleh keluarga,
b. Dirumah oleh petugas kesehatan
c. Tidak.
2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali e. > 4 kali..
G. Laboratorium
1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas
a. Ya b. Tidak ada
2. Apakah jenis pemeriksaan ?
A. Urine
a. Tinja
b. Darah
c. Lain-lain…..
IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
A. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
1). Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari
a. tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. > 3 kali.
2. Dimana anggota keluarga mandi ?
a. Kamar mandi sendiri b. pancuran/belik c. kamar mandi umum d. Kolam. e.
Sungai. 3). Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
a. Ya. b. Tidak.
4). Apakah anggota keluarga gosok gigi ?
a. Ya b. Tidak.
5). Apakah anggota keluarga menggosok gigi menggunakan pasta gigi ?
a. Ya. b. Tidak
6). Berapa kali anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari
a. Tidak pernah b. 1 kali c. 2 kali d. 3 kali e. 4 kali f. > 4 kali
7). Apakah jumlah sikat gigi sama dengan anggota keluarga ?
a. Ya b, Tidak.

B. Kebiasaan buang air besar

Dimanakah anggota keluarga buang air besar ?
a. Angsatrin b. Jumbleng/jemplung c. Kolam/sungai/laut d. Sembarang tempat.
C. Kebiasaan mengambil air minum
1). Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
a. mata air/sungai b. sumur keluarga c. Sumur umum d.PAM

2). Apakah air dimasak sebelum diminum ?

a. Ya. b. Tidak. C. kadang-kadang
D. Kebiasaan ganti pakaian
1).Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja/ sekolah
a. Tiap hari b. tiap 2 hari sekali c. Tiap 3 hari sekali d. > 3
hari

b. 2). Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian

?
a. 1 kali b. 2 kali c. > dar 2 kali
E. Kebersihan rumah
1). Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
a. 1 kali. B. 2 kali c. > dari 2 kali d. tidak teratur
2). Berapa kali membersihkan sarang laba-laba ?
a. < dari sebulan sekali b. tidak tentu c. sebulan sekali d. seminggu sekali.
3). Berapa kali membersihakan tempat penanpungan air.
a. Tiap hari b. Tidak tentu c. sebulan sekali d. seminggu sekali.
F. Pantangan makan dan minum
1). Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil atau melahirkan ?
a. Ya. (sebutkan )…..........b. Tidak
2). Apakah ada pantangan bagi bayi atau anak ?
a. Ya (sebutkan)…...........b. Tidak
G. Keluarga sadar GIZI
1). Makanan pokok nasi
2). Apakah jenis lauk yang dimakan ?
a. Protein hewani b. Protein Nabati c. Campuran

3). Apakah ada sayuran dalam menu makanan ?

a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
4). Apakah ada buah-buahan ?
a. Selalu ada b. Kadang-kadang c. Tidak ada
5). Apakah keluarga mengkonsumsi susu ?
a. Selalu ada b. Kadang-kadang c, Tidak ada
6). Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
?
a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. Tidak tentu
7). Bagaiman cara menghidangkan makanan ?
a. Tertutup b. Terbuka c. kadang-kadang.
8). Apakah ada pantangan makan dalam keluarga ?
a. Ada b. Tidak.
9). Bagaiman kebiasaan mencuci sayuran ?
a. Tidak dicuci b. dipotong baru dicuci c. Dicuci baru dipotong.
10). Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan seharihari
a. Ya. b. Tidak.
11). Apakah ibu hanya memberi ASI sampai berumur 6 bulan
a. Ya. b. Tidak
V. LINGKUNGAN
Perumahan ( lingkungan fisik )
1. Bagaimana keadaan Ventilasi ?
a). Apakah tinggi eternit/langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a. Ya. b. Tidak
b). Apakah terdapat lobang angin/Jendela ?
a. Ya b. Tidak
c). Apakah Lusa jendela > 10 % dari luas lantai
a. Ya b. Tidak
d). Apakah didalam ruangan terasa sejuk ?
a. Ya b. tidak

e). Apakah didalam rumah tersa panas ?

a. Ya b. Tidak
f). Apakah didalam rumah terasa pengap ?
a. Ya b. Tidak
g). Apakah terdapat jendela rumah ?
a. Ada, dibuka b. Ada ditutup. c. Tidak
ada. h). Apakah terdapat genting kaca dalam rumah ?
a. Ada b. Tidak ada
2. Jamban.
a). Bagaiman kondisi fasilitas MCK
a. Baik b. Buruk
b). Apakah keluarga memiliki MCK
a. Ya. b. Tidak
c). Berapakah keluarga yang mempunyai MCK
a. 1 buah b. > dari 1
d). Bagaimana jenis MCK ?
a. Didalam rumah b. diluar Rumah.
3. Berapa jarak sumber air dengan MCK
a. > dari 10 meter b. < dari 10 meter
4. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a. SPAL Sistem peresapan tertutup. b. Sistem perwsapan terbuka c.
Dibuang diselokan/sungai/kolam d. dibuang sembaranagan tanpa saluran
5. Pembuanagan sampah Bagaiman cara pengelolaan sampah ?
a. dibakar b. ditimbun d. Didaur ulang e. Diangkut dinas kebersihan c. dibuang
kesungai f. lain-lain.
6. sumber pencemaran
a). apakah ada sumber pemcemaran dekat rumah ?
a. ada b. tidak
b). Apakah jenis pemcemaran ( polusi )
a. Limbah rumah tangga b. Limbah industry

c). Apakah jenis zat pencemar ?

a. Kimia b. Non Kimia
d). Berapa jarak dari rumah kesumber polusi
?
a. < dari 10 m b. > dar 10 m
e). Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a. Ya b. Tidak
f). Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
g). Bagaimana keadaan kandang ternak
a. menyatu dengan rumah b. terpisah dari rumah
h). bila terpisah dari rumah, berapa jarak kandang ternak dari rumah ?
a.Menempel b. dikolong rumah c. < dari 10 m dari rumah d. > dari 10 m dari
rumah

i). Apakah terdapat lalat ?

a. Tidak ada c. ada, 6 -10 ekor b. ada, 1 – 5 ekor d. ada > dari 10 ekor
j). Apakah terdapat nyamuk ?
a. Tidak ada b. ada, 1-5 ekor c. ada, 6 – 10 ekor d. ada, > dari 10 ekor.
7. Apakah keluarga mempunyai pekarangan rumah ?
a. Ya b. tidak
8. Apakah ada pemanfaatan pekarangan Rumah
? A Ya b. Tidak.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Muhammad Burhanudin
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
B. Daftar Anggota Keluarga
N Nama/Umur Jenis Hub. Agam Pendidika Pekerjaan Keadaan Ke
o Kelami Klg a n fisik t
n L/P sehat/sak
it
1 Muhammad L Suam Islam SMA Wiraswast Sehat
Burhanudin/3 i a
7 th
2 Siti P Istri Islam SMA IRT Sehat
Aminah/35
th
3 Raudatul P Anak Islam SMP Pelajar Sehat
Jannah/ 15
th
4 Ahmad L Anak Islam SD Pelajar Sehat
Zainudin/11t
h

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
 f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah 100 m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai 4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic
tank 1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember 4. Lain- lain, sebutkan………
f.Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna .
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah

1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar 4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan

(tempat sampah)
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
 c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya (ayam)
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawatt
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
 d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma 4. TBC
5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk 5. Kondom
6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
 d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j.Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing 3. Mual & muntah
4. Bengkak di kaki atau tempat lain 5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan 4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
 b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan (mengaji) 3. Olahraga, sebutkan……..
2. Karang taruna 4. Lain-lain, sebutlan………
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
 g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat kenonmedis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. Ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya.........kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau