KUESIONER KOMUNITAS PENGABDIAN MASYARAKAT

MAHASISWA PROFESI NERS

STIKIM

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama Kepala keluarga :
Umur :

B. Daftar Anggota Keluarga :

Jenis
Nama/ Hubungan Keadaan Fisik
No Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Ket
Umur Keluarga
L P Sehat Sakit
 C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. UMR
b. < UMR
c. > UMR
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak
3. Siapa yang mengelolah keuangan:
a. Bapak b. Ibu c. Anak
4. Keluarga yang memiliki usaha tambahan :
a. Ya b. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanent c. Tidak permanen
2. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
3. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
4. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang

B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur bor c. Air mineral/galon d. Sumur gali
2. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
3. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
 C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar
d. Sembarang tempat e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan Limbah
1. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa
2. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c. Sembarangan
3. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. Pembayaran umum/pribadi
 b. BPJS/JKN
c. JAMKESDA/BANSOS
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km c. 1- 2 Km
b. 2- 5 Km d. > 5 Km

IV. USIA KHUSUS

A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi g. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….

B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c. III (7- 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
4. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
 5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………..
6. Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
7. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing
c. Mual & muntah d. Bengkak di kaki atau tempat lain
e. Lain-lain, sebutkan……...

C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki ( ibu menyusui )
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, berapa lamanya ibu menyusui
a. < 1 bulan b.1 – 4 bulan c. 5 – 12 bulan
d. > 12 bulan
4. Bila Tidak, alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan………

D. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Ya
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
3. Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain, sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
 5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali b. BCG c. DPT…..kali
d. Hepatitis e. Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b.Waktu c. Lain-lain, sebutkan

E. Anak dan Remaja

1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16 – 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD c. SMA
b. SMP d. PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. c. Karang Taruna
b. Olahraga, sebutkan……… d. Lain-lain, sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b.Ya, sebutkan
6. Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum, alasannya
7. Jika sudah, berobat kemana
a. Medis, sebutkan…. b. Non medis, sebutkan….
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV c. Olahraga
b. Keagamaan d. Rekreasi
9. Kebiasaan anak
a. Merokok c. Narkoba
b. Alkohol d. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut / Lansia
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya……..
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma c. TBC f. Hipertensi
b. Kencing manis d. Rematik g. Katarak
c. Osteoporosis e. Penyakit kulit h. Jantung
i. Lain-lain, sebutkan…….
4. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan c. Berobat ke non medis
b. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan……..
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah c. Jalan-jalan
b. Senam d. Lain-lain, sebutkan………
V. KUESIONER HIPERTENSI
1. Pengetahuan

Jawablah dengan memberikan tanda (√) pada kotak pilihan anda

No. Pertanyaan Respon

Benar Salah
1. Hipertensi merupakan kondisi dimana seseorang
memiliki tekanan darah melebihi 120/80 mmHg
2. Mengkonsumsi garam berlebih dapat
menyebabkan tekanan darah meningkat
3. Sakit kepala, berat ditengkuk, cepat lelah
merupakan tanda gejala dari hipertensi
4. Komplikasi penyakit stroke dapat terjadi jika
tekanan darah tidak dikontrol
5. Kebiasaan merokok dan minum beralkohol tidak
mempengaruhi peningkatan tekanan darah
6. Olahraga secara teratur, makan sayur-sayuran,
buah-buahan dan mengurangi konsumsi garam
dapat mencegah terjadinya hipertensi
7. Semakin bertambah umur, tekanan darah
semakin meningkat
8. Minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan darah tinggi
9. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan
risiko tekanan darah
10. Tekanan darah dapat berubah – ubah sesuai
dengan aktivitas
11. Mengkonsumsi bawang putih dan daun seledri
dapat menurunkan tekanan darah
12. Hipertensi merupakan penyakit menular
2. Sikap
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
S : Setuju TS : Tidak Setuju
SS : Sangat Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
No. Pertanyaan Respon
S SS TS STS
1. Jika merasa pusing dan tengkuk
terasa berat dalam jangka waktu
yang lama saya langsung
memeriksa ke pelayanan kesehatan
terdekat
2. Kurang istirahat dan banyak
pikiran dapat menyebabkan
tekanan darah meningkat
3. Konsumsi garam tidak perlu
dihindari bagi penderita hipertensi
4. Saya dapat menurunkan risiko
tekanan darah tinggi dengan
menerapkan gaya hidup sehat
5. Saya memeriksa tekanan darah
setiap 6 bulan sekali
6. Saya merasa ketika mengkonsumsi
bawang putih dan seledri dapat
meurunkan tekanan darah
7. ketika saya merasa pusing dan
tengkuk terasa berat saya tidak
minum obat, saya hanya
mendiamkan nya saja
8. Saya merasa hipertensi adalah
penyakit yang biasa saja bukan
penyakit yang berbahaya
9. Dukungan keluarga sangat penting
 peranannya dalam keberhasilan
penderita hipertensi dalam
menjalankan dietnya
10. Saya menjaga pola makan dengan
tidak mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung garam,
gorengan, jeroan dan minum kopi
KISI – KISI
No. Variabel Indikator No Favo Unfavo Skala
Pertanyaan
1 Pengetahuan a. Definisi 1, 12, 4
b. Tanda gejala 3, 7 Guttman
c. Penyebab 2, 5, 10 1, 2, 4, 6, 3, 5, 12
7
d. Penanganan 11, 8 8, 9, 10,
11
e. Faktor risiko 9
f. Pencegahan 6
2 Sikap a. Disiplin pola 10
makan
b. Pencegahan 4, 9 1, 2, 4, 6, 3, 5, 7, 8 Likert
9
c. Rasa tanggung 1, 5, 6, 8 10
jawab terhadap
pengobatan
d. Penyebab 2, 3, 7
VI. KUESIONER ASAM URAT
1. PENGETAHUAN
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
NO. PERNYATAAN YA TIDAK
1 Sendi adalah bagian tubuh yang sering mengalami penyakit
asam urat
2 Nyeri sendi, merah, terasa panas adalah gejala dari penyakit
asam urat
3 Kadar asam urat normal adalah 3,5 – 7 mg/dl
4 Asam urat merupakan penyakit menular
5 Yang sering mengalami penyakit asam urat adalah laki – laki
dewasa usia > 40 tahun
6 Makanan yang mengandung protein salah satu penyebab dari
penyakit asam urat
7 Salah satu makanan yang dapat menyebabkan asam urat
adalah jerohan
8 Kopi tidak dapat menyebabkan asam urat
9 Reumatik tidak terjadi pada pagi hari atau cuaca dingin
10 Kompres air hangat dapat mengurangi nyeri pada penderita
asam urat
11 Konsumsi Bayam tidak dapat meningkatkan kadar asam urat

12 Banyak makan makanan berlemak akan
membantu penyembuhan reumatik
13 Rematik tidak dapat dikurangi dengan olahraga teratur
14 Rematik dapat menyebabkan kerusakan pada tulang
15 Rematik tidak terjadi ketika melakukan aktivitas
2. SIKAP
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
SS : Sangat Setuju TS :Tidak Setuju
S : Setuju STS :Sangat Tidak Setuju
N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Saya merasa menjaga pola makan merupakan
cara mencegah asam urat
2 Saya merasa mengompres dengan air hangat
cara untuk mengurangi nyeri pada persendian
3 Saya merasa mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak puri (kacang – kacangan,
jeroan dll) akan menyebabkan munculnya
penyakit asam urat
4 Saya merasa mengompres dengan serai tidak
mengurangi nyeri
5 Saya merasa penderita asam urat dapat
disembuhkan dengan minum obat secara
teratur
6 Saya merasa nyeri sendi adalah penyakit yang
tidak berhubungan dengan usia lanjut
7 Saya merasa mengkonsumsi kangkung dapat
meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh
8 Saya merasa mengkonsumsi bayam tidak dapat
meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh
3. PERILAKU
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Setelah gejala nyeri muncul secara
terus menerus saya memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan
terdekat
2 Mengkonsumsi makanan yang
tidak banyak mengandung purin
(jeroan, kacang – kacangan)
3 Mengurut/Memijat sendi pada kaki
saat nyeri
4 Mengkonsumsi makanan tinggi
karbohidrat kompleks (nasi,
singkong, roti, ubi)
5 Saya sering mengkonsumsi alkohol
6 Saat terjadi nyeri pada persendian
saya mengompresnya dengan air
hangat
7 Saya meminum obat warung
ketika merasakan nyeri sendi
8 Saya mengkonsumsi makanan yang
tidak digoreng dan tidak
mengandung santan
9 Saya tidak mengkonsumsi tape dan
brem
10 Saya mengurangi makanan yang
mengandung kadar protein yang
tinggi seperti (telur, otak, danging
merah)
KISI – KISI
NO VARIABEL INDIKATOR NO PERNYATAAN FAVO UNFAVO SKALA

1 Pengetahuan a) Tentang pengertian 1, 3, 4, 5 1, 3, 5 4 Gudman

b) Tentang gejala 2, 9 2 9

c) Tentang sumber 6, 7, 12 6, 7 12

d) Tentang dampak 11, 14 14 11

e) Tentang cara pencegahan 10, 13 10 13

f) Tentang penyebab 8, 15 8 15

2 Sikap a) Tentang disiplin pola makan 1, 3, 7, 8 1, 3, 7 8 Likers

b) Tentang rasa tanggung jawab terhadap 2, 4, 5, 6 2, 5 4, 6

pengobatan

3 Perilaku a) Tentang pengobatan 1, 3, 6, 7 1, 6 3, 7 Gudman

b) Tentang pencegahan 2, 4, 5, 8, 9, 10 2, 4, 8, 9 5, 10
VII. KUESIONER DBD (Demam Berdarah)
1. Pengetahuan
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda

No Pertanyaan Benar Salah

1 Penyebab DBD adalah virus
2 Gigitan nyamuk merupakan sumber penularan DBD
Jenis nyamuk yang menularkan DBD adalah anopheles
3 Ciri nyamuk DBD adalah sayap dan
badannya belang-belang atau bergaris-garis
putih
4 Nyamuk DBD berkembang biak di air yang kotor
4
5 Tanda atau gejala awal penderita DBD ialah demam
5 tinggi dan bitnik bitnik merah
6 Tindakan pertolongan pertama pada pasien DBD di
6
rumah adalah dengan minum yang banyak
7 DBD tidak dapat di cegah
7
8 Fogging merupakan upaya untuk membasmi jentik
8
nyamuk
9 Program 3M merupakan upaya pencegahan DBD
9
1 Menguras tempat penampungan air merupakan
10
bagian dari 3M
1 Program 3M meliputi menyikat, mmengubur, menutup
11
1 Program 4M meliputi program 3M
12
ditambah dengan memantau
1 Abatisasi (pemberian bubuk abate) Penerapan program
13
4M dan abatisasi dapat menurunkan angka kesakitan
DBD
2. Prilaku
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Menguras Tempat Penampungan Air ?
2 Apakah menutup rapat rapat tempat penampungan air yang
berada didalam rumah
Apakah menutup rapat rapat tempat penampungan air yang
berada diluar rumah
3 Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat
menampung air hujan?
4 Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat
menampung air hujan?
5 Apakah Anda membuang barang bekas yang dapat
menampung air hujan?
6 Apakah Anda membuang barang bekas yang dapat
menampung air hujan?
7 Apakah Anda mendaur ulang barang bekas yang dapat
menampung air hujan?
3. SIKAP
Jawablah dengan memberikan tanda ceklist (√) pada kotak pilihan anda
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Pemakaian lotion anti nyamuk hanya digunakan saat malam
hari saja
2 Barang bekas tempat penampungan air hujan sebaiknya
dibiarkan saja
4 Menguras bak mandi jika sudah kotor saja
5 Air pada vas bunga tidak perlu diganti
6 Pakaian lebih baik digantung didalam ruangan atau kamar
7 Saya rutin melakukan 3M
8 Tempat yang dapat menampung air tidak dapat ditutup
9 Genangan air dilingkungan rumah sebaiknya dibiarkan
saja?
10 Tidur menggunaka kelambu dapat mengurangi gigitan dari
nyamuk
9 Penggunaan bubuk abate saya gunakan pada tempat
penampungan air yang susah saya jangkau untuk
dibersihkan