Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Dusun :
Tgl wawancara :
Nama pewawancara :

A. DEMOGRAFI
1. Identitas KK
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Pendidikan terakhir :
d. Pekerjaan :
e. Status :
f. Agama :
g. Suku bangsa :
2. Anggota keluarga yang hidup
Hubungan
No. Nama Umur L/P Pekerjaan Pendidikan Agama
dgn KK

B. BILA DALAM KELUARGA MASUK ANGGOTA JKN

1. Apakah keluarga mempunyai kartu JKN
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, alasannya :
a. kurang informasi c. Belum ada kesempatan
b. tidak tahu cara prosedur pembuatan kartu JKN d. Sulit/susah
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA ( 0-5 Tahun )
1. Usia Balita
a. 0 hari – 28 Hari b. 1 bulan – 1 tahun c. >1 tahun – 3 tahun d. >3 tahun – 5
tahun
2. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif
a.Ya b. Tidak
3. Jika tidak alasannya:.......
a. ASI kurang c. menderita penyakit
b. Sibuk d. Tidak tahu manfaat ASI
3. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita :
a. Ya b. Tidak
4. Bila tidak, alasannya :
a. Jauh b. Malas c. Sibuk d. Kurang Informasi
5. Bagaimana kondisi balita saat ini :
a. Sehat b. Sakit
6. Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan :
a. Demam b. Flu dan Batuk c. Sesak napas
d. Kurang nafsu makan e. Alergi f. Sakit perut
g. Diare h. dan lain-lain
7. Riwayat Imunisasi
a. Lengkap b. Belum Lengkap c. Tidak Lengkap
8. Bila tidak lengkap, alasannya :
a. Jauh b. Takut c. Sibuk d. Kurang Informasi

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USIA SEKOLAH (6 – 12

Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. Tidak Pernah b. 1 X c. 2 X
2. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana kondisi anak saat ini :
a. Sehat b. Sakit
4. Bila sakit, apa keluhannya :
a. Demam b. Flu dan Batuk c. Sesak napas
 d. Kurang nafsu makan e. Alergi f. Sakit perut
g. Diare h. dan lain-lain

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (13-18 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja :
a. Bermain b. Rekreasi c. Membantu orang tua d. Belajar
e. Olah raga
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
a. Menyendiri b. Menangis c. Cari Hiburan d. Konseling
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
a. Sehat b. Sakit
4. Bila sakit, apa yang keluhannya :
a. Sakit Maag b. Insomnia c. Sakit Kepala d. Flu dan batuk
e. Diare f. sesak nafas g. alergi H. Dan lain-lain
5. Apakah terdapat anggota keluarga usia remaja yang merokok dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
6. Apakah terdapat anggota keluarga usia remaja yang minum alkohol dalam keluarga
a. Ya b. Tidak

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (19 – 59 Tahun)

1. Kegiatan yang dilakukan setelah lulus sekolah :
a. Melanjutkan pendidikan b. Tidak melanjutkan pendidikan
2. Bila tidak melanjutkan pendidikan :
a. Bekerja b. Tidak bekerja
3. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
b. Sehat b. Sakit
4. Bila Sakit, apa yang dikeluhkan :
a. Sakit Maag b. Sakit kepala c. Nyeri persendian d. Anemia
e. Flu dan Batuk f. Demam g. Sesak h. Insomnia
i. dan lain-lain
5. Apakah terdapat angggota keluarga usia dewasa yang merokok dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
6. Apakah terdapat angggota keluarga usia dewasa yang minum alkholol dalam
keluarga
 a. Ya b. Tidak
7. Apakah terdapat anggota keluarga usia dewasa yang mengalami gangguan jiwa
a. Ya b. Tidak
9. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa : a. Dibawa Ke RS c. Didiamkan saja
b. Dilapor ke Puskesmas d. Dikucilkan (di pasung/dikurung)

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (≥ 60 Tahun)

II. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4
III. Adakah penyakit Kronik dalam keluarga :
a. Hipertensi b. Stroke c. Athritis Rheumatoid d. DM
e. Gangguan Penglihatan f. Dan Lain-Lain
IV. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 6 bulan terakhir :
a. Pernah b. Tidak pernah
V. Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan (GDS) :
a. < 70 mg/dl b. 70 – 150 mg/dl c. > 150 mg/dl
VI. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
a. Sehat b. Sakit
VII. Bila sakit, apa yang keluhannya :
a. Insomnia b. Nyeri persendian c. Penglihatan kabur
a. Nyeri di tengkuk e. Pendengaran menurun f. Kelemahan Tungkai
g. Dan lain-lain
VIII. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia :
a. Ke pelayanan kesehatan b. Didiamkan saja c. Ke Dukun
d. Beli obat warung e. Herbal
IX. Bila ke pelayanan kesehatan :
a. Rumah Sakit b. Klinik kesehatan c. Puskesmas
b. Poskesdes e. Posyandu
X. Bila ke tenaga kesehatan :
a. Dokter b. Perawat c. Bidan

XI. Siapa anggota keluarga yang cenderung memperhatikan kesehatan lansia

a. Pasangan b. Anak c. Cucu d. Keluarga e. Tidak ada
 XII. Bagaimana kondisi perasaan lansia saat ini
a. Bahagia b. Tidak bahagia
XIII. Bila tidak, apa yang membuat lansia tidak bahagia/ merasa khawatir
a. Kurang perhatian dari anggota keluarga
b. Mati Mendadak
c. Kehilangan Pasangan
d. Hidup Sendiri
e. Dan lain-lain
XIV. Apakah kegiatan lansia sehari-hari :
a. Berkebun b. Bertani c. Nelayan d. tidak ada
c. Dan Lain-Lain

H. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum di masak :
a. Dipotong baru di cuci b. Di cuci baru dipotong
2. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah di pakai :
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( Limbah rumah tangga ) :
a. Ditumpuk b. Dikubur c. Dibakar
d. Dibuang disungai/laut e. sembarang tempat
4. Apakah rumah memiliki jamban keluarga :
a. Ya b. Tidak
5. Tempat pembuangan tinja Keluarga :
a. Septik Tank b. Cemplung c. Sungai/laut d. kebun
6. Jenis SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
a. Tertutup b. Terbuka
7. Sumber air bersih :
a. PAM b. Sumur Gali c. Sumur Bor d. Sungai
8. Berapa jarak sumber air dari septik tank ;
a. < 10 meter b. > 10 meter
9. Bagaimana keadaan air rumah :
a. Berasa b. Berbau c. Berwarna d. Ada endapan e. Standar
10. Apakah terdapat tempat penampungan Air :
a. Ya b. Tidak
11. Bila ya, Berapa kali Dibersihkan :
a. 1 x seminggu b. 1x/ dua minggu c. 1x/ sebulan d. tidak pernah
12. Apakah tempat penampungan air ditutup :
a. Ya b. Tidak
13. Apakah keluarga menggunakan abate :
a. Ya b. Tidak
14. Apakah air yang diminum dimasak :
a. Ya b. Tidak c. Galon
15. Kebiasaan mandi dalam keluarga :
a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari
c. > 2 kali sehari d. Kadang Tidak Mandi dalam 1 hari
16. Bagaimana pencahayaan didalam rumah :
a. Terang b. Kurang terang c. Tidak terang
17. Bagaimana kebersihan dalam rumah :
a. Bersih b. Tidak bersih
18. Bagaimana Kebersihan halaman rumah :
a. Bersih b. Tidak bersih
19. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
a. Ya b. Tidak
20. Bila ada, sebutkan :
a. Pencemaran Udara
b. Pencemaran air
c. Pencemaran tanah
d. Pencemaran Suara
21. Pemanfaatan sekitar rumah :
a. Ya b. Tidak
22. Bila ada, sebutkan :
a. Tanaman Obat keluarga
b. Sayur-sayuran
c. Kebun
d. Taman
 ANALISIS DATA

No DATA MASALAH DIAGNOSA

KOMUNITAS
 PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS

No. MASALAH A B C D E F G H I J K L
KESEHATAN

Keterangan huruf :

A = sesuai dengan peran CHN

B = sesuai dengan program pemerintah
C = sesuai dengan intervensi pendidikan kesehatan
D = resiko terjadi
E = resiko parah
F = minat masyarakat
G = kemudahan untuk diatasi
H = tempat
I = Dana
J = Waktu
K = fasilitas
L = petugas

Keterangan angka :

1 = sangat rendah
2 = rendah
3 = cukup
4 = tinggi
5 = sangat tinggi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KOMUNITAS