FORMAT PENGKAJIAN LANSIA DI RUMAH SAKIT

I. IDENTITAS
Nama :_
Alamat :
Jenis Kelamin :
Status Menikah :
Agama :
Suku :
Tingkat Pendidikan :
Lama tinggal di Panti :
Sumber Pendapatan : Ada/Tidak, Jelaskan :
Keluarga Yang dapat dihubungi : Ada/Tidak
Riwayat Pekerjaan :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan yang dirasakan saat ini (lingkari)
a. Nyeri dada f. Gatal
b. Pusing g. Diare
c. Batuk h. Jantung berdebar
d. Panas i. Nyeri Sendi
e. Sesak j. Penglihatan kabur
2. Keluhan yang dirasakan 3 bulan terakhir (lingkari)
a. Nyeri dada f. Gatal
b. Pusing g. Diare
c. Batuk h. Jantung berdebar
d. Panas i. Nyeri Sendi
e. Sesak j. Penglihatan kabur
3. Penyakit saat ini (lingkari)
a. Sesak nafas/PPOM e. Penyakit kulit
b. Jantung f. Mata
c. Rematik g. Diabetes mellitus
d. Diare h. Hipertensi
 4. Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir (lingkari)
a. Sesak nafas/PPOM e. Penyakit kulit
b. Jantung f. Mata
c. Rematik g. Diabetes mellitus
d. Diare h. Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGI

Bagaimana postur tulang belakang lansia (lingkari)
a. Tegap b. Membungkuk c. Kiposis d. Lordosis e. Skoliosis

Tanda-tanda vital & Status Gizi

a. Suhu :
b. Tekanan Darah :
c. Nadi :
d. Pernafasan :
e. Berat badan :
f. Tinggi Badan :
g. IMT :

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Kepala
a. Kebersihan : Kotor/bersih
b. Kerontokan Rambut : Ya/Tidak
c. Keluhan : Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : Anemis/tidak
b. Sklera : Ikterik/tidak
c. Strabismus : Ya/Tidak
 d. Penglihatan : Kabur/tidak
e. Peradangan : Ya/Tidak
f. Riwayat Katarak : Ya/Tidak
g. Keluhan : Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : Simetris/tidak
b. Peradangan : Ya/Tidak
c. Penciuman : Terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan :_
4. Mulut & Tenggorokan
a. Kebersihan : Baik/tidak
b. Mukosa : Kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : Ya/tidak
d. Gigi geliigi : Karies/tidak, ompong/tidak
e. Radang gusi : Ya/Tidak
f. Kesulitan Mengunyah : Ya/Tidak
g. Kesulitan menelan : Ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan : Ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : Ya/tidak
b. Kaku kuduk : Ya/tidak
7. Dada
a. Bentuk dada : normalchest/barrel chest/pigeon chest
b. Retraksi : ya/tidak
c. Whezing : Ya/tidak
d. Ronchi : Ya/Tidak
8. Abdomen
a. Bentuk : Distend/flat
b. Nyeri tekan : Ya/tidak
c. Kembung : Ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising Usus : frekuensi ........
f. Massa : ya/tidak, regio .................
9. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih/tidak
b. Hemorrhoid : ada/tidak
c. Hernia : ada/tidak
10. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot : Skala (1-5)
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan grafitasi dengan sokongan
3 = melawan grafitasi tapi tidak ada sokongan
4 = melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal) Rentang gerak :
maksimal/terbatas
c. Deformitas : Ya/tidak, Jelaskan : ...............................................
 d. Edema kaki : Ya/tidak
e. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, Jenis : .............................................
f. Reflek
1) Biceps : +/-
2) Triceps : +/-
3) Knee : +/-
4) Achiles : +/-
11. Integumen
a. Kebersihan : Bersih/tidak
b. Warna : Pucat/tidak
c. Kelembaban : Kering/lembab
d. Gangguan kulit: ya/tidak, jelaskan : ...................................................

V. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

VI. PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma/panti : (lingkari)
a. Tidak dikenal
b. Sebatas kenal
c. Mampu berinteraksi
d. Mampu bekerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar wisma di dalam panti (lingkari)
a. Tidak dikenal
b. Sebatas kenal
c. Mampu berinteraksi
d. Mampu bekerjasama
3. Masalah Emosional (lingkari)
Pertanyaan :
a. Apakah klien mengalami susah tidur
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Apakah klien sering murung/menangis sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir
 e. Cenderung mengurung diri
f. Menggunakan obat tidur

PENGUKURAN TINGKAT DEPRESI

SKALA DEPRESI GERIATRI (GDS)
NO. PERNYATAAN YA TIDAK
1. Apakah bp/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya YA TIDAK
2. Apakah bp/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau YA TIDAK
kesenangan akhir- akhir ini?
3. Apakah bp/ibu sering merasa hampa/kosong didalam tahap YA TIDAK
ini?
4. Apakah bp/ibu sering merasa bosan? YA TIDAK
5. Apakah bp/ibu mempunyai harapan yang baik dimasa depan? YA TIDAK
6. Apakah bp/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu YA TIDAK
terus menerus?
7. Apakah bp/ibu memiliki semangat yang baik setiap hari? YA TIDAK
8. Apakah bp/ibu takut bahwa sesuatu yg buruk akan terjadi ? YA TIDAK
9. Apakah bp/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ? YA TIDAK
10. Apakah bp/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? YA TIDAK
11. Apakah bp/ibu sering merasa resah/gelisah YA TIDAK
12. Apakah bp/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar, YA TIDAK
dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? YA TIDAK
14. Apakah bp/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? YA TIDAK
15. Apakah bp/ibu pikir bahwa hidup bp/ibu sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan ?
16. Apakah bp/ibu sering merasa putus asa ? YA TIDAK
17. Apakah bp/ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir ini ? YA TIDAK
18. Apakah bp/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? YA TIDAK
19. Apakah bp/Ibu merasa hidup ini menggembirakan? YA TIDAK
20. Apakah sulit bagi bp/ibu untuk memulai kegiatan baru ? YA TIDAK
21. Apakah bp/ibu merasa penuh semangat ? YA TIDAK
22. Apakah bp/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ? YA TIDAK
23. Apakah bp/ibu berfikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK
 keadaannya dari pada bp/ibu?
24. Apakah bp/ibu sering marah karena hal-hal sepele? YA TIDAK
25. Apakah bp/ibu sering ingin menangis? YA TIDAK
26. Apakah bp/ibu sulit berkonsentrasi? YA TIDAK
27. Apakah bp/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi YA TIDAK
hari ?
28. Apakah bp/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan sosial? YA TIDAK
29. Apakah mudah bagi bp/ibu untuk membuat keputusan? YA TIDAK
30. Apakah pikiran bp/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan YA TIDAK
sesuatu seperti dulu ?
SCORE:HITUNG YANG BERCETAK TEBAL
0-10 : NOT DEPRESED ( DEPRESI RINGAN )
11-20 : MILD DEPRESSION (DEPRESI SEDANG)
21-30 : SEVERE DEPRRESSION (DEPRESI BERAT)

TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini.
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
SALA
BENAR NOMOR PERTANYAAN
H
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH:
INTERPRETASI:
Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

SKOR NORTON (MENGUKUR RESIKO DIKUBITUS)

TANGGAL ASPEK YANG DINILAI SKOR
Kondisi Fisik :
Baik (4)
Cukup (3)
Buruk (2)
Sangat Buruk (1)

Kesadaran :
Composmentis (4)
Apatis (3)
Sopor (2)
Koma (1)

Aktifitas :
Ambulasi Normal (4)
Ambulasi dengan bantuan (3)
Hanya bisa duduk (2)
Tiduran (1)

Mobilitas :
Bergerak bebas (4)
Sedikit terbatas (3)
Sangat terbatas (2)
Tidak bisa bergerak (1)

Inkontinentia
Tidak ada (4)
 Kadang-kadang (3)
Sering kencing (2)
Inkontinentia Urine-alwi (1)
SKORING :
18 + 18 keatas : Resiko Dicubitus Ringan
14 – 18 : Resiko Dicubitus Sedang
10 – 13 : Resiko Dicubitus Tinggi
< 10 : Resiko Dicubitus sangat tinggi

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
SKOR SKOR
ORIENTASI
MAKSIMUM MINIMUM
5 0 Sekarang (hari),(tanggal),(tahun) berapa dan
(musim) apa?
5 0 Sekarang kita berada
(jalan),(No.Rumah),(Kabupaten),(Propinsi)
REGISTRASI
3 0 Pewancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik
untuk tiap benda. Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih
salah, ulanglah penyebutan ke 3 nama benda
tersebut, sampai ia dapat mengulang dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
(bola,kursi,sepatu) Jumlah
percobaan .....................................)
ATENSI DAN KALKULASI
5 0 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke
bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65)
Kemungkinan lain: ejalah kata “dunia” dari akhir ke
awal ( a-i-n-u –d)

3 0
9 0
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan di atas. Berikan angka untuk setiap
jawaban yang benar
BAHASA
a. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan
pensil dan arloji) (2 angka)
b. Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak dan atau
tapi “ ( 1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : “Peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
“PEJAMKAN MATA ANDA” ( 1 ANGKA)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total

SKOR
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan kognitif
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN (KATZ INDEKS)
Termasuk/Katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinentia ( bab/bak), berpakaian, pergi ke toilet,
berpindah, mandi. b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi data
b. Mandiri kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
c. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
f. Ketergantungan untuk semua fungsi

MODIFIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Pengkajian fungsional berdasar Barthel Indeks;Mahoney & Barthel,1965
Termasuk yang manakah klien ?
NO. KRITERIA DENGAN TANPA KET
1. Makan 5 10 Frek Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frek Jumlah
Jenis
3. Berpindah 5-10 15
dari kursi
roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet 0 5 Frek
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5. Keluar 5 10
masuk toilet
(mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
 menyiram )
6. Mandi 5 15 Frek
7. Jalan 0 5
dipermukaan
datar
8. Naik turun 5 10
tangga
9. Mengenakan 5 10
pakaian
10. Kontrol Bowel 5 10 Frek
(bab) Konsistensi
11. Kontrol Blader 5 10 Frek
(bak) Urine
12. Olah 5 10 Frek
Raga/Latihan
13. Rekreasi atau 5 10 Frek
pemanfatan
waktu luang
Urine
KETERANGAN
1. > 130 : Mandiri
2. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
3. < 60 : Ketergantungan total

VII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok (lingkari)
a. > 3 batang sehari
b. < 3 batang sehari
c. tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi (lingkari)
Frekuensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
 (3) 3 kali sehari
(4) tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan (lingkari)
(1) 1 porsi dihabiskan
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) lain-lain
Makanan tambahan (lingkari)
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

b. Pola pemenuhan cairan (lingkari)

Frekuensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman : .............................

c. Pola Kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam
(2) 4 – 6 jam
(3) > 6 jam
Gangguan tidur
(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) sulit mengawali
(4) Tidak ada
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 (1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan

d. Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) lainnya
Konsistensi : .......................
Gangguan Eliminasi BAB
(1) Inkontinentia Alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola Eliminasi BAK
Frekuensi BAK
(1) 1-3 kali sehari
(2) 4-6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari

Gangguan BAK
(1) Inkontinentia urine
(2) Retensi Urine
(3) Lainnya

e. Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan Rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
 f. Pola pemenuhan kebersihan diri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali
Sikat Gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) (3) tidak pernah
Kebiasaan ganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) lebih 1 kali sehari
(3) tidak ganti

VIII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DO:
DS:

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

X. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
DX KEP LUARAN INTERVENSI
O
XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM DX.KEP IMPLEMENTASI RESPON PASIEN NAMA/TT

XII. EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM DX.KEP EVALUASI PARAF