IDENTITAS LANSIA

Diisi oleh Siswa PKL Beri tanda ☑ pada kotak yang dipilih

Nama :
Nama panggilan :
Jenis kelamin : L P
Tempat/tanggal lahir : / /(umur: Th)
Pekerjaan :
Status perkawinan : Nikah Tidak menikah
Janda Duda
Alamat :

Telpon/Fax/HP :______________

Tempat Tinggal : ☐Rumah sendiri ☐Rumah anak

☐Panti sosial ☐Tidak tetap
☐Lain-lain (sebutkan)
Agama :
Suku :
Pendidikan Terakhir :
Golongan darah/rhesus:
Hobi :
RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KELUARGA
1. Nama suami/istri :
2. Jumlah anak : orang
3. Jumlah cucu : orang
4. Jumlah cicit : orang
5. Jumlah anak /keluarga yang tinggal serumah atau terdekat : orang

B. RIWAYAT PEKERJAAN

Tempat Kerja Tahun Jenis Pekerjaan Jabatan

Coret yang tidak perlu*

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Kencing manis : Ya/Tidak 6. Stroke : Ya/Tidak

2. Tekanan darah tinggi : Ya/Tidak 7. Anemia : Ya/Tidak
3. Kanker : Ya/Tidak 8. Penyakit paru menahun : Ya/Tidak
4. Asma : Ya/Tidak 9. Pikun/demensia : Ya/Tidak
5. Penyakit Jantung : Ya/Tidak 10. Percobaan bunuh diri : Ya/Tidak
11. Lain-lain (sebutkan) :
D. PENGALAMAN HIDUP
 RIWAYAT KESEHATAN

Coret yang tidak perlu*

E. RIWAYAT ALERGI
1. OBAT-OBATAN
a. Penisilin : Ya/Tidak
b. Streptomycin : Ya/Tidak
c. Sulfa : Ya/Tidak
d. Aspirin : Ya/Tidak
e. Antalgin : Ya/Tidak
f. Lain-lain (sebutkan) :

2. MAKANAN -MINUMAN
Udang : Ikan laut :
Ya/Tidak Ya/Tidak

Kepiting : Telur:
Ya/Tidak Ya/Tidak

Cumi-cumi : Susu :
Ya/Tidak Ya/Tidak

Lain-lain (sebutkan) :

3. PENYEBAB LAIN
a. Debu : Ya/Tidak
b. Dingin : Ya/Tidak
c. Lain-lain (sebutkan) :

4. PENYAKIT ALERGI YANG DIDERITA

a. Asma : Ya/Tidak
b. Eksim : Ya/Tidak
c. Lain-lain (sebutkan) :
RIWAYAT KESEHATAN

Beri tanda ☑ pada kotak yang dipilih

F. ANALISIS TEMPAT TINGGAL

1. Lantai rumah :
a. Bahan : Tanah Kayu Semen
Ubin Keramik Lain-lain
b. Keadaan : Ketinggian tidak sama Basah
Licin Tidak licin Lainnya.............

2. Sumber penerangan : Ada Tidak ada

Cukup Tidak cukup

3. Sumber ventilasi udara : Ada Tidak ada

4. Sumber air bersih : Ada Tidak ada
5. Kamar mandi :
a. Lantai Licin Tidak licin
Ketinggian tidak sama

b. Kloset/jamban ☐ Duduk ☐ Jongkok

: ☐ Ada ☐ Tidak ada
c. Pegangan
:
d. Jarak ke tempat tidur : meter
6. Tangga : ☐Ada ☐Tidak ada
☐Curam ☐Tidak
curam
Pegangan : ☐Ada ☐Tidak ada

G. IMUNISASI
Jenis Imunisasi Tgl/Tahun Keterangan
Influensa
Meningitis
Pneumonia
Lain-lain (sebutkan) :
 RIWAYAT KESEHATAN

H. PENYAKIT/MASALAH KESEHATAN YANG PERNAH ATAU SEDANG DIDERITA

Nama Penyakit/Masalah Ada Tidak Thn.....s/d..... Keterangan

Tekanan darah tinggi (hipertensi)
Penyakit Kencing manis (diabetes)
Stroke
Penyakit paru-paru
Penyakit jantung
Penyakit lambung (maag)
Asma Bronkial
Penyakit ginjal dan saluran kemih
Pembesaran prostat
Kanker
Penyakit kuning (hepatitis)
Penyakit sendi (arthritis)
Asam urat
Keropos tulang (osteoporosis)
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan gigi dan mulut
Gangguan BAK/BAB
Kecemasan
Susah tidur (insomia)
Depresi
Mudah tersinggung/pemarah
Perubahan perilaku
Mudah lupa
Mudah berdebar-debar
Anemia (Lemah, Letih,
Lesu, Lelah, Lunglai)
Kesulitan makan
Lain-lain (sebutkan) :

1
 RIWAYAT KESEHATAN

I. JENIS OPERASI YANG PERNAH DIALAMI

Jenis Operasi Tahun Keterangan

J. RAWAT INAP DI PUSKESMAS, RUMAH SAKIT, DLL

Tempat Penyakit Yang Tahun Lama Keterangan

Diderita Perawatan

K. PERAWATAN DI PANTI/NURSING CARE

Tempat Penyakit Yang Tahun Lama

Diderita Perawatan

15
RIWAYAT KESEHATAN

L. OBAT-OBATAN YANG SEDANG DIGUNAKAN ATAU DIGUNAKAN DALAM

JANGKA WAKTU LAMA

Dengan Resep Tanpa Resep Dosis Lama

Dokter Dokter* Pemakaian Pemakaian

*Suplemen/herbal/obat yang dibeli sendiri

M. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. KEBIASAAN UMUM

Kebiasaan Ya Tidak Keterangan

Latihan fisik secara teratur x/minggu
Kebiasaan makan sayur dan buah x/hari
Minum air putih gelas/hari
Minum kopi/air teh x/hari
Kebiasaan penggunaan pemanis x/hari
Kebiasaan minum jamu Sebutkan :
Kebiasaan menyirih/menginang x/minggu
Konsumsi minuman yang beralkohol gelas/hari
Merokok batang/hari
Lain-lain (sebutkan) :

16
 RIWAYAT KESEHATAN

2. RIWAYAT POLA MAKAN

a. Riwayat pola makan setiap hari dalam 24 jam terakhir
Waktu Jumlah Kandungan Zat gizi
dan Menu Bahan Karbo-
pembagian makanan makanan Berat Energi hidrat Protein Lemak
URT (gram) (kkal) (gram) (gram)
makan sehari (gram)
Pagi Jam 06.00-08.00
Makanan pokok
Hewani
Nabati
Sayuran
Buah
Minyak
Gula
Garam
Selingan Jam 10.00
Makanan selingan
Siang Jam 12.00-13.00
Makanan pokok
Hewani
Nabati
Sayuran
Buah
Minyak
Gula
Garam
Selingan Jam 16.00
Makanan selingan
Malam Jam 18.00-19.00
Makanan pokok
Hewani
Nabati
Sayuran
Buah
Minyak
Gula

17
RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Pola Makan dalam seminggu (Form Food

Frequency)

Bahan Makanan Frekuensi Bahan Keterangan

Makanan/Minggu

Tidak Pernah

Kurang 1 kali seminggu

1 -2 kali seminggu

3-6 kali seminggu

Lebih dari 6 kali seminggu

1 2 3 4 5 6 7

Makanan Pokok
Beras, mie/bihun,
makaroni, singkong,
ubi, jagung,
kentang, roti,
biskuit, krakers

Lauk Pauk
(Sumber protein
hewani)
Ikan segar, ikan
dikalengkan (sardin,
tuna, dll) udang
segar, daging sapi,
daging diawetkan
(kornet), sosis,
ayam, hati, telur,
bakso, jerohan dll
 RIWAYAT KESEHATAN

Bahan Makanan Frekuensi Bahan Makanan/Minggu Keterangan

Tidak Pernah

Kurang 1 kali seminggu

1 -2 kali seminggu

3-6 kali seminggu

Lebih dari 6 kali seminggu

1 2 3 4 5 6 7

Lauk Pauk
(Sumber protein
nabati) Serat
Tempe, tahu,
oncom, kacang-
kacangan (kedelai,
kacang polong,
kacang merah dll)

Sayuran hijau,
tauge, wortel,
tomat, terong, dll

Buah

Susu dan
olahannya
Susu skim, susu full
cream, susu skim,
yogurt, keju,
ice cream dll

Minyak/
pengganti,
Minyak
Kelapa
makanan digoreng,
gajih hewan,
santan
CATATAN KESEHATAN
PRA LANSIA/LANSIA

Bahan Makanan Frekuensi Bahan Makanan/Minggu Keterangan

Tidak Pernah

Kurang 1 kali seminggu

1 -2 kali seminggu

3-6 kali seminggu

Lebih dari 6 kali seminggu

1 2 3 4 5 6 7

Gula: Minuman
dalam kemasan
kaleng, gula
pasir, madu, gula
merah, gula batu

Suplemen yang
sedang diminum

Keterangan: Kolom 2- 6 diisi jenis dan frekuensi bahan makanannya. Kolom 7 diisi simpulkan
bahan makanan dan suplemen yang dikonsumsi Lansia dalam seminggu:
• Tidak pernah
• Kurang 1 kali seminggu = Jarang
• 1-2 kali seminggu = Jarang
• 3-6 kali seminggu = Sering
• Lebih dari 6 kali seminggu = Sering

N. AKTIVITAS SOSIAL YANG DILAKUKAN

Jenis Aktivitas Frekuensi

O. KELUHAN SAAT INI

20
 RIWAYAT KESEHATAN

P. KEADAAN FISIK
1. STATUS GIZI
a. Berat badan : kg
b. Tinggi badan : cm
c. Tinggi Lutut : cm
d. Tinggi duduk : cm
e. Panjang depa : cm
*Pilih Salah Satu
Penentuan IMT berdasarkan Tinggi Lutut, Panjang Depa dan
Tinggi Duduk lihat pada tabel Indeks Masa Tubuh (IMT) pada
Juknis

Berat badan (kg)

Indeks Masa Tubuh (IMT) =
Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

Indeks Masa Tubuh (IMT) = = =

Klafikasi status gizi berdasarkan yang digunakan di Indonesia

IMT Kategori Status Gizi

< 17.0 Kekurangan berat badan Sangat Kurus

tingkat berat

17.0 - < 18.5 Kekurangan berat badan Kurus

tingkat ringan

18.5 - 25.0 Berat badan normal Normal

>25.0 - 27.0 Kelebihan berat badan Gemuk

tingkat ringan

> 27.0 Kelebihan berat badan Sangat Gemuk

tingkat berat (Obesitas)

Sumber : Pedoman Gizi Seimbang 2015

21
RIWAYAT KESEHATAN

f. Lingkar perut
Pria : cm (rekomendasi: < 90 cm)
Wanita : cm (rekomendasi: < 80
cm) Kesimpulan :

2. TANDA VITAL
a. Nadi : x/menit
b. Tensi : Posisi duduk : mmHg
Posisi tidur : mmHg

c. Pernapasan : x/menit
0
d. Suhu : C
e. Kesadaran :
f. Nyeri : ☐Ada ☐Tidak ada

Tgl
Pemeriksa

RIWAYAT KESEHATAN
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEPALA
1). Mata
o Gangguan penglihatan

- Kanan : +/- ( )
- Kiri : +/- ( )

2). Telinga
o Gangguan pendengaran
- Kanan : +/- ( )
- Kiri : +/- ( )
3). Hidung :
4). Tenggorokan :
5). Rongga mulut
- Gigi :
- Lidah :
- Gusi :
- Gigi palsu :
6). Lain-lain (sebutkan):

b. LEHER

1). Kel. Thyroid :

2). Kel. Getah bening :

c. DADA

1). Jantung :
2). Paru-paru :
3). Payudara :
d. TULANG PUNGGUNG
Bungkuk/Bengkok/
Benjolan dll :

e. PERUT

1). Lambung :
2). Hati :
3). Limpa :
4). Lain-lain (sebutkan):

f. GENITALIA

g. ANUS

h. ANGGOTA GERAK

1). Anggota gerak atas

Kanan :
Kiri :

2). Anggota gerak bawah

Kanan :
Kiri :
Pemeriksaan Status Fungsional Lansia/ Tingkat Ketergantungan Lansia (Indeks ADL’s Barthel )

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat ketergantunag lansia dalam terhadap
orang lain dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.
Prosedur pemeriksaan : lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien, lalu jumlahkan total
skor.
Skor 20 = lansia mandiri, 12 – 19 = ketergantungan ringan, 9 – 11 = ketergantungan sedang, 5 –
8 = ketergantungan berat, 0 -4 = ketergantungan total.

Aktivitas Kemampuan Skor

Makan Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untuk memotong 0
makanan
Tergantung penuh pada pertolongan orang lain 1
Berpakaian Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tegantung orang lain 0
Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0
Berjalan / mobilisasi Mandiri 3
Dibantu satu orang / walker 2
Dengan kursi roda 1
Tidak mampu 0
Transfer (tidur >>> duduk) Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Menggunakan toilet (pergi ke/dari Mandiri 2
toilet, melepas/mengenaka celana, Perlu pertolongan 1
menyeka dan menyiram) Tergantung orang lain 0
Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 1
rambut, sikat gigi) Perlu pertolongan 0
TOTAL SKOR ...........

Kesimpulan : .......................
 Pengkajian Status Fungsional / Tingkat Kemandirian (Indeks KATZ)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kemandirian lansia dalam kehidupan
sehari hari.
Prosedur pemeriksaan : berilah nilai ”1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi pasien,
lalu jumlahkan total skor. Nilai ”1” = mandiri, nilai ”0” = bergantung.
Total Skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3 – 5 = gangguan sedang atau
lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia memiliki ketergantungan.

No Aktivitas Lansia Mandiri ”1” Begantung ”0”

1 Mandi Tidak membutuhkan bantuan Memerlukan bantuna terhadap lebih
atau menerima bantuan saat dari satu bagian tubuh (tidak mampu
mandi hanya pada bagian mandi sama sekali)
Skor : ....... tubuh tertentu seperti
punggung.
2 Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlkukan bantuan mengambil
mengenakan secara lengkap dan mengenakana pakaian ataua bila
tanpa memerlukan bantuan tidak pasien tidak akan berpakaian
Skor : ....... kecil saat menalikan sepatu lengkapan atau tidak berpakaian sama
Sekali
3 Berpindah Bergerak naik turun dari Tidak turun dari tempat tidur sama
tempat tidur dan kursi tanpa sekali apabila turun membeutuhkan
Skor : ....... memerlkukan bantuan bantuan penuh
(mungkin membutuhkan
pegangan atau walker)
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa Dengan pengawasan dan bantuan
pengawasan atau tanpa penuh
Skor : ....... bantuan
5 Toileting Pergi ke toilet, membuka Tidak mampu ke toilet untuk proses
baju, dan membersihkan eliminasi
Skor : ....... genitalia sendiri tanpa
bantuan
6 Inkontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan dilakukan, memerlukan
dan defekasi secara mandiri, bantuna dalam mengendalikan
Skor : ....... kadang terjadi perkemihan dan defekasi
ketidaksengajaan

Total Skor : ................. Kesimpulan : ...........................................

 RIWAYAT KESEHATAN

Beri tanda ☑ pada kotak yang dipilih

V. KESIMPULAN
a. Status Fungsional:
Mandiri (A)
Ketergantungan sebagian (B)
Ketergantungan berat (C)

d. Daftar masalah :

W. SARAN DAN TINDAK LANJUT

27
 CATATAN KEADAAN
KESEHATAN DAN KELUHAN

Diisi oleh Siswa PKL

Tanggal Keadaan Kesehatan/Keluhan Ket/Tindak Lanjut

35
 LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
SMK BHAKTI KENCANA BANDUNG
Nama Ruangan :___________________________ Hari/Tgl :____________________________

Tanda-tanda Vital Paraf

Perawat/St
NAMA LANSIA WAKTU SKALA
TD NADI SUHU RR GDS/CL/AU empel
NYERI
ruangan
PEMANTAUAN
PENGGUNAAN OBAT

Diisi oleh Siswa PKL

Waktu
Nama Cara Jumlah Waktu Ket
Tgl Obat Pakai Pagi Siang Sore Malam obat kontrol
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN ASISTEN PERAWAT/CAREGIVER
Nama Siswa :__________________________
Tempat :__________________________
Minggu ke : 1 (SATU)

NO KETRAMPILAN MELIHAT DENGAN MANDIRI TTD

BIMBINGAN PEMBIMBING
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
1 Membantu Oral
hygiene
2 Membantu
gunting kuku
3 Membantu
Keramas
4 Membantu
ganti diaper
5 Membantu BAB
& BAK
6 Membantu
memandikan
7 Membantu
pemenuhan
kebutuhan
mobilisasi pada
lansia
8 Mendampingi
lansia kegiatan
outdoor
9 Mendampingi
kegiatan rutin di
panti
10 Melakukan
ROM pasif pada
lansia
11 Membantu
persiapan
makan dan
minum
12 Melakukan
pengkajian TTV
13 Melakukan
pemeriksaan
fisik
14 Melakukan
pengkajian
fungsional
15 Membantu
minum obat
16 Melakukan
Penyuluhan
kesehatan
17 Membuat
kegiatan sosial
untuk lansia
18 Senam lansia
19 Wawancara
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN ASISTEN PERAWAT/CAREGIVER
Nama Siswa :__________________________
Tempat :__________________________
Minggu ke : 2 (DUA)

NO KETRAMPILAN MELIHAT DENGAN MANDIRI TTD

BIMBINGAN PEMBIMBING
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
1 Membantu Oral
hygiene
2 Membantu
gunting kuku
3 Membantu
Keramas
4 Membantu
ganti diaper
5 Membantu BAB
& BAK
6 Membantu
memandikan
7 Membantu
pemenuhan
kebutuhan
mobilisasi pada
lansia
8 Mendampingi
lansia kegiatan
outdoor
9 Mendampingi
kegiatan rutin di
panti
10 Melakukan
ROM pasif pada
lansia
11 Membantu
persiapan
makan dan
minum
12 Melakukan
pengkajian TTV
13 Melakukan
pemeriksaan
fisik
14 Melakukan
pengkajian
fungsional
15 Membantu
minum obat
16 Melakukan
Penyuluhan
kesehatan
17 Membuat
kegiatan sosial
untuk lansia
18 Senam lansia
19 Wawancara
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN ASISTEN PERAWAT/CAREGIVER
Nama Siswa :__________________________
Tempat :__________________________
Minggu ke : 3 (TIGA)

NO KETRAMPILAN MELIHAT DENGAN MANDIRI TTD

BIMBINGAN PEMBIMBING
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
1 Membantu Oral
hygiene
2 Membantu
gunting kuku
3 Membantu
Keramas
4 Membantu
ganti diaper
5 Membantu BAB
& BAK
6 Membantu
memandikan
7 Membantu
pemenuhan
kebutuhan
mobilisasi pada
lansia
8 Mendampingi
lansia kegiatan
outdoor
9 Mendampingi
kegiatan rutin di
panti
10 Melakukan
ROM pasif pada
lansia
11 Membantu
persiapan
makan dan
minum
12 Melakukan
pengkajian TTV
13 Melakukan
pemeriksaan
fisik
14 Melakukan
pengkajian
fungsional
15 Membantu
minum obat
16 Melakukan
Penyuluhan
kesehatan
17 Membuat
kegiatan sosial
untuk lansia
18 Senam lansia
19 Wawancara
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN ASISTEN PERAWAT/CAREGIVER
Nama Siswa :__________________________
Tempat :__________________________
Minggu ke : 4 (EMPAT)

NO KETRAMPILAN MELIHAT DENGAN MANDIRI TTD

BIMBINGAN PEMBIMBING
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7
1 Membantu Oral
hygiene
2 Membantu
gunting kuku
3 Membantu
Keramas
4 Membantu
ganti diaper
5 Membantu BAB
& BAK
6 Membantu
memandikan
7 Membantu
pemenuhan
kebutuhan
mobilisasi pada
lansia
8 Mendampingi
lansia kegiatan
outdoor
9 Mendampingi
kegiatan rutin di
panti
10 Melakukan
ROM pasif pada
lansia
11 Membantu
persiapan
makan dan
minum
12 Melakukan
pengkajian TTV
13 Melakukan
pemeriksaan
fisik
14 Melakukan
pengkajian
fungsional
15 Membantu
minum obat
16 Melakukan
Penyuluhan
kesehatan
17 Membuat
kegiatan sosial
untuk lansia
18 Senam lansia
19 Wawancara