FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN
Pewaancara:

A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA: 2. UMUR (Bulan/Tahun) 3. L/P
2. ALAMAT : RT/RW DUSUN/KAMPUNG
DESA/KEL KEC:
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA (Diisi bila responden merupakan orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, aak, saudarah bukan saudara)
b. Hubungan tidak seruma (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BErapa kali dalam sehari mengalami diare? Kali/hari
2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali timbul? TGL Jam
3. BAgaimana keadaan diare saat ini:
a. Bertambah sering b. Tetap c. Berkurang
4. Setelah timbul Diare apa yang dilakukan? Sebutkan

5. Apakah sebelumya ada kontak dengan penderita diare yang lebih awal?
6. Gejala Diare yang timbul

GEJALA YANG DIRASAKAN GEJALA YANG TIMBUL PERTAMA KALI

Tinja Cair Ya/Tidak Tinja Cair Ya/Tidak
Tinjah berlendir Ya/Tidak Tinjah berlendir Ya/Tidak
Tinja berdarah Ya/Tidak Tinja berdarah Ya/Tidak
Sakit perut Ya/Tidak Sakit perut Ya/Tidak
Kram perut Ya/Tidak Kram perut Ya/Tidak
Sakit KEpala Ya/Tidak Sakit KEpala Ya/Tidak
Demam Ya/Tidak Demam Ya/Tidak
Menggigil Ya/Tidak Menggigil Ya/Tidak
Mual Ya/Tidak Mual Ya/Tidak
Muntah Ya/Tidak Muntah Ya/Tidak
Tenesmus Ya/Tidak Tenesmus Ya/Tidak
Lain2 : Lain2 :
C. PENGOBATAN
1. Apakah sudah berobat?
2. Dimana pertama kali mendapatkan pengobatan?
a. Membeli obat sendiri b. Klinik/swata c. RS d. PUskesmas

D. FAKTOR RISIKO/PERILAKU
1. Apakah di rumah tempat tinggal terdapat jamban/WC Ya /Tidak
2. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun stelah BAB? Ya/Tidak
3. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun sebelum makan? Ya/Tidak
4. Sumber minum :
a. PDAM b. Sumur c. Air Galon/kemasan d. Lainnya SEbutkan
5. Apakah air dimasak sebelum diminum
6. Sumber air untuk keperluan sehari hari (Mencuci, masak, Mandi)
a. PDAM b. Sumur c. Air Galon/kemasan d. Lainnya SEbutkan

Pertanyaan tambahan jika usia penderita adalah Bayi/Balita

1. Apakah bayi anda mengkonsumsi :
a. Hanya ASI b. Susu Formulas c. Keduanya
2. JIka menggunakan susu formula bisa diceritakan proses persiapan/penyajiannya?