TANGGAL PENYELIDIKAN
Pewaancara:
A. IDENTITAS PENDERITA
1. NAMA: 2. UMUR (Bulan/Tahun) 3. L/P
2. ALAMAT : RT/RW DUSUN/KAMPUNG
DESA/KEL KEC:
3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA (Diisi bila responden merupakan orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, aak, saudarah bukan saudara)
b. Hubungan tidak seruma (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. BErapa kali dalam sehari mengalami diare? Kali/hari
2. Kapan atau jam berapa diare pertama kali timbul? TGL Jam
3. BAgaimana keadaan diare saat ini:
a. Bertambah sering b. Tetap c. Berkurang
4. Setelah timbul Diare apa yang dilakukan? Sebutkan
5. Apakah sebelumya ada kontak dengan penderita diare yang lebih awal?
6. Gejala Diare yang timbul
D. FAKTOR RISIKO/PERILAKU
1. Apakah di rumah tempat tinggal terdapat jamban/WC Ya /Tidak
2. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun stelah BAB? Ya/Tidak
3. Apakah anda mencuci tangan dengan sabun sebelum makan? Ya/Tidak
4. Sumber minum :
a. PDAM b. Sumur c. Air Galon/kemasan d. Lainnya SEbutkan
5. Apakah air dimasak sebelum diminum
6. Sumber air untuk keperluan sehari hari (Mencuci, masak, Mandi)
a. PDAM b. Sumur c. Air Galon/kemasan d. Lainnya SEbutkan