No.

rekam medis / Medical record no 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI Foto
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT Pasien

No. rekam medis :

Nama operator :
Nama supervisor :
Tanggal :

1. IDENTITAS PASIEN / PATIENTS IDENTITY

1. Nama lengkap :
2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Tanggal lahir/Umur :
4. Berat Badan/Tinggi badan :
5. Sekolah/Kelas :
6. Orang tua/pengantar
a. Nama :
b. Alamat :

c. Telepon :
7. Dokter/dokter anak
a. Nama :
b. Alamat :

c. Telepon :

2. TANDA-TANDA VITAL / VITAL SIGN

Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/menit
o
Temperatur : C Febris Afebris
Frekuensi Nafas : x/menit

3. ANAMNESIS / ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA/CHIEF COMPLAINT (S) :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG / PRESENT ILLNESS

1. Apakah saat ini gigi / jaringan rongga mulut sedang sakit ?
Ya Tidak
Jika ya, gigi / jaringan rongga mulut yang mana ?
Bagaimana rasa sakitnya ?
2. Apakah saat ini sedang kesulitan membuka mulut ?
Ya Tidak

RIWAYAT KESEHATAN GIGI/ PAST DENTAL HISTORY DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI
1. Pernah sakit pada gigi / jaringan rongga mulut sebelumnya ?
Ya Tidak
Jika ya, kapan ? bagaimana rasa sakitnya?
2. Apakah ini kunjungan pertama ke dokter gigi ?
Ya Tidak
3. Apakah memiliki pengalaman buruk dengan ke dokter gigi ?
Ya Tidak
Jika ya, kapan ? di mana?
Alasan ?
4. Apakah memiliki kebiasaan oral yang buruk setelah usia 1 tahun ?
Menghisap jari Menggigit bibir/pipi/kuku Mendorong lidah
Bruxism Bernafas melalui mulut Kebiasaan lain,
 No. rekam medis / Medical record no 2

5. Apakah pernah mengalami kesulitan membuka/menutup mulut ?

Ya Tidak
6. Apakah sedang makan permen dan kue kering/basah ?
Ya Tidak
7. Berapa kali menyikat gigi dalam sehari ?
< 2x sehari 2x sehari >2x sehari
Kapan ?
8. Apakah menggunakan pasta gigi mengandung fluor ?
Ya Tidak
9. Pernahkah mendapatkan aplikasi topical fluor/tablet fluor ?
Ya Tidak

RIWAYAT KESEHATAN UMUM / PAST MEDICAL HISTORY

1. Apakah ada gangguan pertumbuhan fisik ?
Ya Tidak
2. Apakah ada riwayat penyakit jantung bawaan ?
Ya Tidak
3. Apakah mudah berdarah atau darahnya lama berhenti jika terluka ?
Ya Tidak
4. Apakah memiliki riwayat anemia?
Ya Tidak
5. Apakah memiliki riwayat gangguan endokrin ?
Ya Tidak
6. Apakah memiliki riwayat penyakit diabetes ?
Ya Tidak
7. Apakah memiliki riwayat asma ?
Ya Tidak
8. Apakah memiliki riwayat epilepsi ?
Ya Tidak
9. Apakah alergi terhadap obat tertentu ?
Ya, obat apa ? Tidak
10. Apakah saat ini mengkonsumsi obat ?
Ya, obat apa ? Tidak
11. Apakah pernah dirawat di rumah sakit ?
Ya Tidak
Jika ya, kapan ? alasan ?
12. Apakah nafsu makan baik ?
Ya Tidak

RIWAYAT KELUARGA / FAMILY HISTORY

1. Apakah ada penyakit genetik ?
Ya Tidak
Jika ya, apa penyakitnya ?
2. Pekerjaan ayah : ibu :
3. Jumlah anak :

4. TINGKAT PERILAKU PASIEN/ PATIENT BEHAVIOUR RATING

Sebelum Selama
Tingkat Frankl Scale
perawatan perawatan
1 -- Sangat negative. Menolak perawatan, menangis kuat, ketakutan, dan
atau tingkah laku sangat negatif yang lain.
2 - Negatif. Enggan menerima pengobatan, tidak koperatif,
menunjukkan beberapa sikap negatif tetapi tidak diucapkan
(cemberut, menarik diri).
3 + Positif. Menerima perawatan, waspada, bersedia mematuhi dokter
gigi, tapi mengawasi Gerakan dokter gigi, kooperatif.
4 ++ Sangat positif. Berhubungan baik dengan dokter gigi, senang dengan
prosedur perawatan gigi, tertawa dan menikmati.
 No. rekam medis / Medical record no 3

5. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL/ EXTRA ORAL EXAMINATION

1. Bentuk wajah
a. Simetri bilateral Asimetri
b. Profil Datar Cekung Cembung
2. Penutupan bibir ?
Positif Negatif
3. TMJ
a. Clicking : Ya Tidak Kanan Kiri
b. Sakit : Ya Tidak Kanan Kiri
4. Kelenjar getah bening
a. Submandibularis :
b. Submentalis :
c. Parotis :
d. Servikal :
5. Kelenjar saliva mayor
a. Submandibula :
b. Sublingual :
c. Parotis :

6. PEMERIKSAAN INTRAORAL/ INTRA ORAL EXAMINATION

1. Keadaan jaringan lunak
a. Gingivitis : regio
b. Stomatitis : regio
c. Gum boil/fistula : regio
2. Tonsil
Normal Membesar
3. Tahapan geligi
Sulung Campuran tahap awal Campuran tahap akhir Permanen
4. Garis median
Simetri Asimetri
5. Garis anterior
Normal Protrusi Berdesakan
6. Klasifikasi oklusi
Kelas I Kelas II Kelas III
7. Gigitan
Normal Silang Terbuka Dalam
8. Anomali gigi Ya, gigi Tidak
9. Gigi tanggal dini Ya, gigi Tidak
10. Persistensi gigi sulung Ya, gigi Tidak
11. Perawatan gigi sebelumnya :

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen :
8. SKOR PLAK/PLAQUE SCORE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Bukal
Palatal
Bukal
Lingual
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Nilai :
 No. rekam medis / Medical record no 4

9. ODONTOGRAM/ODONTOGRAM

D d
M e
F f
DMF def

Keterangan :
Gunakan tinta berwarna untuk mengisi odontogram (hitam untuk amalgam, merah untuk emas, hijau untuk bahan tambal sesuai warna
Mahkota, gunakan warna sesuai petunjuk RR Sisa akar NV Gigi non vital
Restorasi, gunakan warna sesuai petunjuk A Anomali UE Gigi tidak erupsi
X Gigi hilang Penyempitan celah PE Gigi erupsi sebagian
Gigi berlubang Pelebaran celah BE Gigi belum erupsi
= Fraktur Gigi rotasi

10. TEMUAN DAN DIAGNOSIS/ORAL FINDING AND DIAGNOSIS

Tanda Tangan Supervisor
Temuan / Oral finding Diagnosis / Diagnosis
Supervisor signature

Tanggal / Date

Tanggal / Date
 No. rekam medis / Medical record no 5

11. RENCANA PERAWATAN/TREATMENT PLAN

Tanda Tangan Supervisor
Rencana Perawatan/Treatment Plan
Supervisor signature

Tanggal / Date

Tanggal / Date

12. TINDAKAN
Anamnesis (subjective), Pemeriksaan Obyektif Tanda Tangan
Tanggal / Operator /
Operator
(Objective), Diagnosa (Assessment), Rencana Perawatan Supervisor
Date (Plan) Supervisor signature
 No. rekam medis / Medical record no 6

Anamnesis (subjective), Pemeriksaan Obyektif Tanda Tangan

Tanggal / Operator /
Operator
(Objective), Diagnosa (Assessment), Rencana Perawatan Supervisor
Date (Plan) Supervisor signature
 No. rekam medis / Medical record no 7

Anamnesis (subjective), Pemeriksaan Obyektif Tanda Tangan

Tanggal / Operator /
Operator
(Objective), Diagnosa (Assessment), Rencana Perawatan Supervisor
Date (Plan) Supervisor signature
 No. rekam medis / Medical record no 8

Anamnesis (subjective), Pemeriksaan Obyektif Tanda Tangan

Tanggal / Operator /
Operator
(Objective), Diagnosa (Assessment), Rencana Perawatan Supervisor
Date (Plan) Supervisor signature
No. rekam medis / Medical record no 9