No Kartu :

Tanggal daftar :
KARTU PENCATATAN DIAGNOSA PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis kelamin : L/P

Tempat tgl. Lahir : Agama :
Pekerjaan : Bangsa :
Alamat : Gol. Darah :
No. Telepon :

II. Riwayat Kesehatan pasien

Riwayat kesehatan umum :
Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah?
sebutkan nama penyakitnya :
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. makanan :
2. obat-obatan :
3. Obat yang disuntik (obat bius) :
4. Cuaca dan lain-lain :

Riwayat kesehatan gigi :

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak
memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
yang baik dan benar
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan
pagi dan sebelum tidur malam
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
1. Minum teh / kopi
2. Minum minuman beralkohol
3. Minum minuman bersoda
4. Merokok
5. Mengunyah satu sisi
6. Mengunyah sirih/tembakau
III. Keluhan Pasien
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

IV. Pemeriksaan ekstra oral

1. Muka : SIMETRIS / TIDAK SIMETRIS
2. Kelenjar limpe :
KANAN KIRI
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

*Coret yang tidak perlu

V. Pemeriksaan Intra Oral (mukosa mulut)
1. Lidah :
2. Pipi :
3. Bibir :
4. Palatum :
5. Gusi :
VI. Kelainan / Anomali Gigi
1. Bentuk :
2. Jumlah :
3. Ukuran / Posisi
4. Posisi :
5. Lain-lain :