KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien No Rekam Medis : T-001
Nama Lengkap : TANTY YULYANTY Jenis Kelamin : L / P
TTL : Cianjur, 31 Juli 1977 Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Gol. Darah :A
Alamat : Asrama Wiratama No. 30 No Telpon : 081329111498
Banyumanik, Kota Semarang
2. Keluhan Klien
Pasien datang dengan keluhan sejak 1 minggu yang lalu gigi geraham
sebelah kiri bawah terasa sakit apabila mengonsumsi makanan yang keras,
kadang-kadang gusi terasa bengkak apabila mengonsumsi makanan yang
keras. Namun, rasa sakit datang tidak langsung setelah makan, melainkan
rasa sakit datang setelah beberapa jam setelah makan. Sebelumnya sekitar 3
bulan yang lalu pasien merasakan keluhan yang sama pada gigi yang sama.
Pada malam hari pasien tidak merasakan keluhan. Selama ini belum pernah
diobati dan sekarang pasien meminta untuk giginya dirawat.
3. Riwayat Kesehatan Umum :
Materi YA TIDAK
Wawancara
Klien merasa dalam keadaaan sehat 

Selama 5 tahun terakhir ini, klien pernah dinyatakan mengalami 

penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di

rumah sakit?
Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya: DBD
Klien mempunyai kelainan pembekuan darah 

Klien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :

a. Makanan ............................................................. 

b. Obat-obatan Antiobiotik : Cefadroxil 

c. Lain-lain : .................................
Klien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang 

diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

Lain-lain :

1
a. Kesan Umum :
1) Kesadaran : Compos Mentis 5). Nadi : 78 kali/menit
2) Tinggi Badan : 155 cm 6). Suhu : 36.5°C
3) Berat Badan : 62 Kg 7). Respirasi : 20 kali/menit
4) Tensi Darah : ........ mm/Hg 8). Nyeri : Skala 4

2
4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Materi YA TIDAK
Wawancara
Klien pernah di rawat gigi sebelumnya 

Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak 

memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?

Klien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan 

mulut yang baik dan benar

Klien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan 

pagi dan sebelum tidur malam. Kemampuan menyikat gigi :

..........................................
Klien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat 

Klien mengurangi makanan yang manis dan lengket 

Klien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat 

Klien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

a. Minum teh/kopi 

b. Minum minuman beralkohol 

c. Minum minuman bersoda 

d. Merokok 

e. Mengunyah satu sisi 

f. Mengunyah sirih/tembakau 

g. Menggigit-gigit benda keras 

h. Bruxism 

Lain-lain : .......................................................................................

a. Pemeriksaan Extra Oral :

1) Kesadaram : Compos mentis
2) Kesan Umum : Normal / ada kelaianan : ..................
3) Muka : Simetris/ tidak simetris
4) Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak
Teraba Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

b. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan gigi geligi

3
 1). Pemeriksaan Mukosa Mulut 2). Kelainan/anomali gigi
a). Lidah : normal a). Bentuk : normal
b). Pipi : normal b). Ukuran : normal
c). Bibir : normal c). Posisi : norma
d). Palatum : normal d). Warna : normal
e). Kelaianan yg ditemukan : - e). Gusi : normal

3). Kelainan gusi

Loka Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
GIGI/ Data/
si
REGI Warna Masala
bukal palatal labial Lingual kenyal lunak runcing bulat normal Abnormal
O h

4
 4). Pemeriksaan jaringan gigi geligi

X ˅
Gigi/ Data/
Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti
REGIO masalah
38 Terlihat karies dalam,
dan menyebabkan gigi
menyisakan akar
5). Index pengalaman karies 6). Community Periodontal Index for Treatment Needs
def-t : DMF-T : Sextan 1 Sextan 2 Sextan 3
d= D=
e= M= Sextan 6 Sextan 5 Sextan 4
e= F=
def-t= DMF-T = Sextan sehat =

7). Index kebersihan mulut

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

Sebelum Oral Prophylaxis Treatment

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :
Sesudah Oral Prophylaxis Treatment
Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S:

5
 Kriteria OHI-S :
8). pH Saliva = Viskositas Saliva =

6
B. DIAGNOSIS ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

GIGI/ MASALAH
DATA DIAGNOSA Gejala
REGIO sehubungan
dengan:

C. PERENCANAAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. RENCANA INTERVENSI
GIGI/ KURATI
PROMOTIF PREVENTIF
REGIO F

2. TUJUAN DAN WAKTU ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

GIGI/ TUJUAN CARA EVALUASI INDIKATOR
REGIO KEBERHASILAN
Promotif :

Preventif :

Kuratif :

3. PENJELASAN INFORMED CONCERN

D. IMPLEMENTASI
PENYULUHA
KUNJUNG GIGI/
PERAWATAN KLINIS N/ HASIL EVALUASI
AN KE REGI
KONSELING/
: O

7
 INTRUKSI

8
 GIGI/ JENIS
TAHAP PERSIAPAN TAHAP TAHAP TERMINASI
REGI INTERVEN
PELAKSANAAN
O SI

E. EVALUASI
KUNJUNG EVALUA
KEGIATAN
AN SI
KE : STRUKTUR PROSES HASI
L
Promotif :

Preventif :

Kuratif :

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI

PELAKSANA

(…………………………...........)
(…………………………....
.......)

9
 INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan
perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya*), dengan akibat
sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk
untuk melaksanakan tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut kepada saya/anak
saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan
terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab.
Nama Kota,
...............................
Orang tua/ Wali Pasien Saksi
Yang
menyatakan
Pasien
( ............................. ) ( ............................
.)

( ............................
.)

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
1
0
sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental*).
Semarang ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

*) Coret yang tidak perlu

1
1