KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Lufi Dwiaria Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tgl. Lahir : Pontainak, 12 Mei 2008 Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln.Tanjyng Hilir gg.trunojoyo Gol. Darah :
No. Telepon : 085849665406

2. Keluhan Pasien
1) Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gig kanan atas belakang
berlubang sejak 6 bualan yang lalu,pasien merasa giginya
sakit saat menguyah makanan keras,pasie datang keklinik
ingin giginya diperiksa dan dirawat dan saat diperiksa
gigi pasien tidak tersa sakit.

2) Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum:

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaaan sehat √
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi
dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Jika pernah : √
 Penyakit apa.......
 Berapa lama dirawat.....
 Obat apa yang dikonsumsi.......
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : √
 Makanan jenis apa.....
 Obat-obatan golongan apa .....................................................
 Obat yang disuntik(obat bius).................................
 Cuaca dingin/panas......
 dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
Jika pernah: √
 Sakit apa...
 Obat golongan apa....
4. Riwayat Kesehatan Gigi:
Ya Tidak
1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
Jika pernah:
 Gigi apa yang dirawat.......
 Diagnosa kasus nya apa.... √
 Berapa lama perawatannya....
 Dimana melakukan perawatannya...........
(poligigi, klinik gigi, puskesmas, rumah sakit)
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?

Jika pernah: √
 Gigi yang sudah pernah dirawat masih sakit/ngilu/mengganjal...........
 Lakukan inspeksi untuk gigi yang sudah dirawat...
 Keluhan pada gigi yang sudah dilakukan perawatan.....
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
 Menyikat gigi 2 kali sehari (3 kali sehari) √
√
 Menghindari makanan/minuman yang manis dan lengket √
 Periksa gigi secara teratur √
 Mengonsumsi makanan yang berserat
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
malam
 Waktu menyikat gigi
√
 Pagi setelah sarapan
√
 Malam sebelum tidur
 Lainnya.........
(menyikat gigi di sore hari setelah mandi/saat mandi)
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
Teknik menyikat gigi:
 Bagian bukal
 Bagian labial √
 Bagian oklusal √
 Bagian palatal √ √
√
 Bagian lingual √
 Bagian lidah
(Bisa meminta pasien mempraktekan bagaimana cara menyikat gigi)
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
 Berapa kali mengonsumsi makanan/minuman yang manis dan lengket:ya hampir seyiap
√
hari
 Waktu mengonsumsi makanan/minuman yang manis dan lengket (pagi disaat
disekolah)
 Setelah mengonsumsi makanan/minuman yang manis dan lengket apa yang dilakukan
pasien.(langsung bermain dan tidak berkumur-kumur)
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
 Berapa kali mengonsumsi sayur( disaat makan malam) √
 Jika tidak menyukai sayur, alasannya.........
 Berapa kali mengonsumsi buah........
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

 Minum teh / kopi √

  Berapa kali minum teh.....
 Keadaan teh (tawar, manis, atau pahit)......
 Berapa kali minum kopi........
 Keadaan kopi (tawar, manis, atau pahit).......
 Minum minuman beralkohol
√
 Berapa kali minum alkohol........
 Minum minuman bersoda √
 Berapa kali minum soda.......
 Waktunya kapan saja.......
 Setelah minum apa yang dilakukan oleh pasien.......
 Merokok √
 Berapa kali merokok.....
 Berapa bungkus rokok yang dihabiskan......
 Mengunyah satu sisi √
 Penyebab mengunyah satu sisi (ya kerusakan gigi)
(apakah karena bad habits atau karena kerusakan gigi)
 Berapa lama sudah mengunyah satu sisi.......
 Apa yang menyebabkan mengunyah satu sisi.........
 Mengunyah sirih/tembakau √
 Menggigit-gigit benda keras
√
(bisa dilihat struktur gigi,apakah terjadi abrasi atau tidak)
 Bruxism
(Tanyakan pada pasien apakah pasien pernah di informasikan orang tuanya bahwa √
sering menggigit gigi nya saat tidur)

5. Pemeriksaan Extra Oral:

1. Muka : Simetris/ Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan Kiri
Teraba/Tidak Teraba Teraba/Tidak Teraba
Keras/Lunak Keras/Lunak
Sakit/Tidak Sakit Sakit/Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral:

1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d=2 D=7 Gigi index untuk diperiksa:
e=0 M=0
f =0 F=0 16 11 26
def-t = DMF-T =
b) Indeks kebersihan mulut 46 31 36

Debris Index Kalkulus Index

2 0 0 2 0 0
0,6 0,8
2 0 0 2 0 1

Skor OHI-S : 1,4

Kriteria OHI-S : sedang
c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)


Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobiliti Data/Masalah

Terlihat karies mencapai pulpa

16
pada bagian oklusa
+ + + - - KMP

84 Sisa akar o o o o o KMA

Terlihat karies mencapai email

24 - - - - - KME
pada bagian olusal

Terlihat karies mencapai email

25 - - - - - KME
pada bagian olusal

Terlihat karies mencapai email

26 - - - - - KME
pada bagian oklusa

Terlihat karies mencapai dentin

75 + + + - - KMD
pada bagian oklusal

Terlihat karies mencapai email

35 - - - - - KME
pada bagian oklusa
 Terlihat karies mencapai email
36 - - - - - KME
pada bagain oklusa

Terlihat karies mencapai email

45 - - - - - KME
pada bagian oklusa
 d) Pemeriksaan mukosa mulut
1) Lidah : Normal

2) Pipi : Normal

3) Bibir : Normal

4) Palatum : Normal

5) Gusi : Normal

Kelainan yang ditemukan:

Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin
Data/
Gigi Warna
Bukal Palatal Labial Lingual Kenyal Lunak Runcing Bulat Normal Abnormal Masalah

e) Kelainan/anomali gigi
1) Bentuk :
2) Jumlah :

3) Ukuran :

4) Posisi :

5) Warna :
 c) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, Pasien :
Nama : Lufi Dwiaria
Umur : 12 tahun
Alamat : Jln.Tanjung hilir,gg trunojoyo
Orang tua / Wali Pasien :
Nama : Saidi
Umur : 35 tahun
Alamat : Jln.Tanjung hilir,gg trunojoyo

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan
terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pontianak

Yang menyatakan
Pasien Orang tua/ Wali Pasien Saksi

( ........................................... ) ( ....................................... ) ( .................................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul
dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien
tak sadar/gangguan mental.

Pontianak,.........................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )
 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Kesenjangan Presentase
Indikator Target Pencapaian Prioritas
K=P-T %=K/T×100%

5:2=2,5
DMF-T 2 7+0+0=7 5 I
2,5x100%= 2,5

1:1=1
Def-t 1 2+0+0=2 1 I
1x100%=1

0,4:1=0,4
Ohis 1 1,4 0,4 II
0,4x100%=0,4
B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)
KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA MASALAH ALTERNATIF

KEMUNGKINAN
PEMECAHAN
PENYEBAB
MASALAH
Prioritas 1 1. Karies pada 3. Pasien tidak Promotif
-DMF-T posterior dapat 1. Penyuluhan
Terdapat 7 gigi rahang atas menyikat gigi tentang cara
permanen terkena dan rahang secara tepat menyikat gigi
karies bawahdibagia pada bagian yang baik dan
16 kme,24 jme,35 kme n oklusal oklusal gigi benar
45 kme posterior 2. Penyuluhan
-def-t rahang atas tentang
Terdapat 2 gigi susu dan rahang pentingnya
terkena karies bawah memeriksa
75 ma, 85 kmd gigi 6 bulan
sekali
Preventif
-menyikat gigi
-plak kontrol

Kuratif
16 kmp, 84 kma,24
kme,25 kme,26 kme
75 kmd 35 kme 36
kme 45 kme.

1. Pasien tidak 1. Promotif

Prioritas II 1. Tingginya menyikat gigi Penyuluhan
Ohis angka debris dengan benar tentang cara
Terdapat angka ohis pada menyikat gigi
debris 0,6 dan kalkulus permukaan 2. Pasien tidak yang baik dan
0,8 dengan kriteria 1,4 gigi indeks berkumur- benar
sedang rahang atas kumur setelah 2. Penyuluhan
dan rahang makan tentang
bawah sebelah kalkuls
kanan gigi
anterior
2. Tingginya
angka kalkulus
pada
permukaan
gigi indeks
rahang atas
dan rahang
bawah pada
gigi poterior
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
TINDAKAN PENYULUHAN / KONSELING
INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH
KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah)
Prioritas 1 - cara menyikat gigi yang baik dan
DMF-T benar pada seluruh permukaan - Menyikat gigi minimal 2 kali sehari dengan cara
gigi dengan metode BASS menyikat gigi yang tepat
a. Promotif
-Memberikan - Makanan yang baik untuk
penyukuhan tentang kesehatan gigi dan mulut
cara menyikat gigi tujuannya untuk mencegah
yang baik dan benar terjadinya karies
dengan metode
BASS - Makanan yang kurang baik - Perbanyak mengonsumsi makanan yang berserat
- memberikan untuk kesehatan gigi dan mulut seperti sayur-sayuran dan buah-buahan
penyuluhan tentang dapat menyebabkan kerusakan
makananyang baik gigi - Kurangi mengonsumsi makanan yang dapat
dan kurang baik merusak gigi seperti coklat permen,es krim dan
untuk kesehatan gigi - Pentingnya memeriksa gigi ke lain-lain.
dan mulut klinik gigi minimal 6 bualn
- memberikan seakali agar mendeteksi kebih - Periksa gigi secara rutin minimal 6 bualn sekali
penyluhan tentang awal terjadinya karies keklinik gigi
pentingnya
memeriksa gigi - Berkumur-kumursetelah makan –makanan yang
minimal 6 bulan manis dan lengket
sekali keklinik gigi

b. Preventif
- Menyikat gigi
- Plak kontrol

c. Kuratif
- Dilakukan
penambalan
tumpatan GI
pada gigi
24,25,26,35,36,
45.
- Dilakukan
penambalan
ART pada gigi
75
- Dilakukan
rujukan pada
gigi 16
Prioritas II - cara menyikat gigi yang baik dan
OHI-S benar pada seluruh permukaan gigi
-menyikat gigi dengan metode BASS
yang baik dan - Makanan yang baik dan kurang
benar baik untuk kesehatan gigi dan mulut
-plak konrol - pentingnya untuk menguyah 2 sisi
agar tidak terjadinya karang gigi

- pentingnya berkumur-kumur
atau menyikat gigi setelah makan
untuk menghilangkan debris,plak
dan deposit lainya
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
Promotif
- Untuk mengetahui -bertanya kepada pasien tentang
tentang cara menyikat cara menyikat gigi yang baik dan Kunjugan 1 tanggal 17 november 2022
gigi yang baik dan benar.
benar - bertanya kepada pasien tentang
- Untuk mengetahui makanan kurang baik untuk
tentang makanan baik kesehatan gigi dan mulut
dan urang baik untuk
kesehatan gigi dan
mulut

Preventif
Menyikat gigi yang baik dan
benar dan plak kontrol
- Menanyakan kepada pasien
cara menyikat gigi yang
baik dan benar
- Memeriksa plak
menggunakan disclosing

Kuratif
- Memeriksa ulang setelah
Pro tumpatan resin komposit diberikan perawatan
(26 35 36 45 dan GI 24 25) - Menanyakan adanya
-mencegah terjadinya karies keluhanan atau tidak
- mengembalikan bentuk fungsi
gigi sesuai anatomi
Pro rujukan

Prioritas II

OHI-S
Promotif
- Untuk mengetahaui
tentang pentingnya
menguyah dengan 2
sisi
- Untuk mengetahui
tentang cara menyikat
gigi yang baik dan
benar
- Bertanya kepada pasie
tentang pengetahuan
menguyah 2 sisi
- Beratnya kepada pasien
tentang cara mentikat gigi
yang baik dan benar

Preventif
- Menyikat gigi
gigi,control plak
menguyah 2 sisi
- Agar gigi menjadi
bersih dan mulut terasa
segar
- Mencegegah terjadinya
karang gigi dan
mengurangi jumlah
debris dan plak
- Bertanya kepada pasien
tentang cara menyikat gigi
yang baik dan benar
- Memeriksa OHIS,kalkulus
debris indeks
- Memeriksa plak dengan
menggunakan disclosing
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
kunku
INTRUKSI
Plak konrol - Penyuluhan tentang Pasien sudah mengetahui tcara
kunjugan 1 tanggal 17 Menyikat gigi cara menyikat gigi menyikat gigi yang baik dan
november 2022 yang baik dan benar benar
- Menguyah 2 sisi

Pontianak,

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA