PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKes MITRA KELUARGA

Nama Mahasiswa : Dwintya Saffira T

NIM : 201905024

MP-PRONERS-09/F3

Ruangan : Ruang mawar kelas II

Nomor Register : 422-97-6
Diagnosa Medis : Miocard Infark dengan post PCI

b. Identitas penanggung jawab : (inisial)

Nama : ……………….. ………………… …………………..

Usia : ………………. ………………… …………………
Pendidikan : ……………….. ………………… …………………..
Pekerjaan : ……………….. ………………… …………………..
Agama : ……………….. ………………… …………………..
Suku / Bangsa : ……………….. ………………… …………………..
Alamat Rumah : (yang mudah dihubungi):
……………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri ±30 menit sebelum masuk rumah
sakit, keringat dingin, sesak napas, lemas.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
Pasien memiliki riwayat penyakit sebelumnya yaitu riwayat hipertensi ± sudah 30
tahun
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
 c. Obat-obat
Pasien mempunyai riwayat pemakaian obat yaitu obat hipertensi (irvask dan
lipitor).
d. Tindakan (misalnya : operasi)
……………………..……………………..……………………..…………..
e. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan, hewan, dan lingkungan
f. Kecelakaan
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………
g. Immunisasi
……………………..……………………..……………………..…………..
…..……………………..……………………..……………………..………

4. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

2) Jenis Sebelum Sakit Selama Sakit
Aktifitas
1. Pola Makan dan Minum Sebelum sakit pasien Setelah sakit pasien
Makan mengatakan frekuensi mengatakan frekuensi
Jenis makanan makan 3x/hari, nafsu makan 3x/hari, tidak
Frekuensi makan baik tidak ada nafsu makan, tidak ada
Jumlah mual muntah, porsi mual muntah, porsi
 Makanan makanan yang makan yang dihabiskan
Bentuk dihabiskan 1 porsi, tidak ½ porsi, tidak ada
Makanan ada makanan yang tidak makanan yang tidak
Makanan Pantangan disukai, tidak ada alergi disukai, tidak ada
Gangguan/Keluhan makanan, makanan alergi makanan,
Minum pantangan rendah garam, makanan pantangan
Jenis minuman makanan diet tidak ada, rendah garam,
Frekuensi tidak ada penggunaan makanan diet DJ2 1500
Jumlah kal, tidak ada
obat sebelum makan
Minuman penggunaan obat-
Gangguan/keluhan obatan sebelum makan,
tidak menggunakan
alat bantu makan
2 Pola Eliminasi BAB: pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan
BAB frekuensi 1-2 x/hari waktu tidak menentu,
Frekuensi dengan waktu yang tidak berwarna kecoklatan,
Jumlah menentu, berwarna konsistensi
Konsistensi dan kuning kecoklatan,
Warna Bau lembek/lunak, tidak
konsistensi
Gangguan/Keluhan ada keluhan, dan tidak
lembek/lunak, tidak ada
keluhan, dan tidak menggunakan laksatif.
menggunakan laksatif.

BAK
Pasien mengatakan BAK ± 6x/hari,
Frekuensi
frekuensi ± 7-8 x/hari berwarna kuning jernih,
Jumlah
berwara kuning jernih, tidak ada keluhan dan
Warna Bau
tidak ada keluhan, dan menggunakan alat bantu
Gangguan/Keluhan
tidak menggunakan alat BAK pempers/pispot
bantu BAK.
3 Pola istirahat/tidur Pasien mengatakan Lama tidur siang 1-2
Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan jarang tidur siang, jika jam/hari , lama tidur
istirahat & tidur) tidur lamanya ±1 jam, malam 6-8 jam/hari.
Malam : lama tidur malam 6-8 Kebiasaan sebelum
(waktu, lama, jam/hari. Kebiasann
kualitas/ganggu tidur adalah berdoa
sebelum tidur ialah
an istirahat & kepada Tuhan.
berdoa kepada Tuhan
tidur)

4 Personal Hygiene Pasein mengatakan Pasien mengatakan

Mandi mandi 2x sehari pada mandi hanya dilap
Cuci rambut padi dan sore hari. Oral dipagi hari, oral
Gosok gigi
hygiene 2x sehari pada hygiene 1x sehari pada
Ganti Pakaian
Gunting Kuku pagi dan malam pagi hai. Tidak
Gangguan / Masalah sebelum tidur. Mencuci mencuci rambut
rambut 1x sehari selama di rumah sakit

5 Pola Aktifitas/latihan fisik Pasien mengatakanPasein mengatakan

Mobilisasi /Jenis aktifitas
 Waktu/lama/frekuensi tidak bekerja, hanya tidak bekerja/ tidak
Gangguan/masalah melakukan pekerjaan melakukan aktivitas
rumah dari pagi hingga apapun, pasien tidak
siang seperti: melakukan olahraga
memasak, menyapu seperti jalan santai.
lantai serta halaman, Pasein mengatakan
dan mengepel. nyeri dada dan merasa
Pasien mengatakan lelah jika melakukan
jarang melakukan aktivitas yang
olahraga. Biasanya berlebihan
olahraga yang
dilakukan jalan santai
dan senam setiap dua
minggu sekali atau
sebulan sekali. Pasien
mengatakan tidak ada
keluhan dalam
beraktivitas
6 Kebiasaan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Lain Merokok tidak merokok, tidak tidak merokok, tidak
Alkohol minum-minuman minum-minuman
keras, dan tidak keras, dan tidak
menggunakan NAPZA menggunakan NAPZA

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus – kasus tertentu)
 Ny.
U

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal bersama

: Meninggal

Keterangan : pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara, orang

tua pasien meninggal dalam kondisi sehat dan tidak mempunyai
penyakit apapun. Sedangkan keluarga dari suami pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus. Pasien memiliki tiga orang anak
laki-laki dan pasien tinggal bersama anak ketiga dan suaminya. Pola
komunikasi pasien dengan anak baik dan jika ada masalah pasien
selalu menyelesaikannya dengan satu arah. Suami pasien adalah
yang menentukan keputusan.

b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit Saudara Anggota keluarga
Ayah/ibu
 kandung lain
1. Penyakit yang pernah diderita
2. Penyakit yang sedang
diderita
3. Analisa factor peny. (ginjal,
jantung, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental, alergi
dll)

c. Coping keluarga :Jika ada masalah, pasien selalu menyelesaikan

dengan satu arah. Suami pasien adalah yang
menentukan keputusan
d. Sistem Nilai :Pasien mengatakan tidak memiliki nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan.
e. Spiritual :Aktivitas dan kepercayaan pasien adalah dengan
beribadah kepada Tuhannya.

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tgl. mulai sakit : 8 Februari 2020 Pukul : …………………
Keluhan utama : Pasien mengatakan keluhan saat ini merasa nyeri dada, sesak napas,
lemas, keringat dingin. Pasien mengatakan jika ia melakukan aktivitas berlebihan
seperti banyak bicara maka nyeri akan timbul dan merasa lelah. Nyeri seperti ditimpa
beban berat, skala nyeri 5 dan waktu timbulnya tidak menentu ±15 menit. Pasien
mengatakan nyeri akan hilang jika pasien minum obat dan tidak terlalu banyak
melakukan aktivitas
1) Terjadinya : Nyeri dada
2) Lamanya : ± 15 menit
3) Faktor pencetus timbulnya penyakit : Jika aktivitas berlebihan seperti banyak
bicara
4) Upaya untuk mengurangi : Minum obat dan tidak terlalu banyak beraktivitas
5) Cara waktu masuk :
Dikirim oleh : Dokter £
Puskesmas £
RS £
Lain-lain £
7. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
1) Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS E4 M6 V5
2) Tanda-tanda Vital :
TD : 133/80 mmHg
N : 83x/menit
RR : 25x/menit
S : 36ᵒC
b. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : bulat
warna rambut : hitam
texture : lembab
distribusi rambut : merata
hygiene : kulit kepala bersih
tidak ada lesi dan massa.
2. Mata
Pupil : isokor
Sclera : anikterik
Kongjungtiva : ananemis
Bentuk : bentuk mata normal dan simetris
Secret : Tidak ada
Pergerakan bola mata tampak normal
Fungsi pengelihatan tampak kabur, tidak ada tanda-tanda radang,
menggunakan kaca mata jenis minus, pasien tidak menggunakan lensa mata,
terdapat reaksi terhadap cahaya +/+ dan diameter pupil +2/+2.
3. Hidung
Bentuk : Normal dan simetris
Secret : tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada
Fungsi penciuman : Normal
 Pernafasan : Spontan dan dangkal
Cuping hidung : tidak ada
4. Telinga
Bentuk : normal
Ukuran : simetris
Warna : normal
Lesi : tidak ada
Curemen : tidak ada
fungsi pendengaran : normal, tidak ada gangguan keseimbangan, idak
menggunakan alat bantu
5. Mulut
Bentuk : normal
mukosa oral : tidak kering dan ada stomatitis
gigi : tampak caries, tidak menggunaka gigi palsu
lidah : tidak kotor
saliva : normal
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Tidak ada distensi vena jugularis
7. Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak, pergerakkan rongga dada
8. Paru-paru
a) Inspeksi : Tampak menggunakan otot bantu napas
b) Palpasi : Getaran sama kuat dikedua paru
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Vesikuler
9. Jantung
Bunyi : normal
Iktus kordis :
Tidak ada pembesaran jantung
10. Abdomen
Tidak ada nyeri daerah perut, bising usus 13x/menit
11. Genitalia
Bentuk : normal
 Secret : normal
Hygiene : bersih
12. Anus
Normal, tidak ada lesi
13. Kulit
Turgor : elastis
Temperature : hangat
Warna : normal
Tidak ada kelainan pada kulit, kondisi kulit daerah pemasangan infus baik,
tidak bengkak, dan tidak ada kemerahan
14. Urogenital
Pasien mengatakan minum pada hari ini 225cc, BAK sebanyak 200cc, BC +
25cc/8 jam.
Tidak ada perubahan pola berkemih
Tidak ada keluhan sakit pinggang

8. Data Psiko- Sosial – Spiritual

a. Data Psikologis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Dampak penyakit pasien terhadap keluarga adalah keluarga merasa sedih ketika
pasien jatuh sakit.
2) Persepsi klien terhadap penyakit
Hal yang sangat dipikirkan pasien saat ini adalah pasien mengatakan merasa
cemas dengan penyakit yang dialaminya.
3) Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
Harapan pasien setelah menjalani perawatan adalah pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan cepat pulang. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
adalah pasien mengatakan sedih karena tidak bisa banyak melakukan aktivitas
b. Data Social
1) Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain, klien
lain, keluarga, masyarakat)
Pasien mengatakan orang terdekat dengan pasien adalah suami dan anak-
anaknya
2) Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
 Kegiatan kemasyarakatan yang diikuti adalah kegiatan di gereja.
pasien mengatakan penyakitnya saat ini membuat pasien tidak bisa melakukan
aktivitas banyak.
c. Data Spiritual
Pasien selalu beribadah dan berdoa kepada Tuhan

8. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Elektrokardiogram (EKG) pada tanggal 08 Februari 2020 ialah low voltage
QRS possible inferior infarct, possibly acute, lateral injury pattern. Abnormal EKG
(STEMI anterior).
- Hasil laboratorium pada tanggal 08 Februari 2020 ialah LED 30 mm/jam (0-15),
hitung jenis : batang 0% (3-5), segmen 39% (50-70), limfosit 51% (25-40), fungsi
ginjal : creatinin 1,1 mg/dL (0,5-1,0), kimia gas darah : PH 7,464 (7,350-7,450),
PCO₂ 30,0 mmHg (35,0 - 45,0), dan PO₂ 117,5 mmHg (65,0-90,0), HCO₃ 21,0
meq/L (22,0 – 226,0), BE 1,5 meq/L (-3,0 – 3,0), dengan hasil interpretasi alkalosis
respiratorik terkompensasi sebagian.
- Hasil laboratorium pada tanggal 10 Februari 2020 ialah elektrolit : kalium 3,38
mmol/L (3,50-5,50).
- Hasil laboratorium pada tanggal 11 Februari 2020 ialah kimia lemak : cholesterol total
211 mg/dL (<200), LDL cholesterol 152 mg/dL (<100).
- Hasil foto thorax pada tanggal 10 Februari 2020 ialah sinus dan diafragma normal,
tak tampak infiltrat/edema paru, cardio thoracis ratio ±55% (AP). Kesan : paru
normal
- Hasil tindakan echokardiografi pada tanggal 10 Februari 2020 ialah iskemia
dianterior dengan dysfungsi diastolik ringan mitral regurgitasi ringan, tidak
overload

9. Terapi
- Infus : RL 500 cc/12 jam. Diviti 1x2,5 mg SC abdomen.
- Oral : Brilinta 2x90 mg, Ascardia 1x80 mg, lipitor 1x40 mg, irvask 1x150 mg, zypras
2x0,5 mg, dan bisoprolol 1x2,5 mg.
- Diet DJ2 1500 kal.
DATA FOKUS
Nama Klien / Umur : Ny.U / 66Th
No. Kamar / Ruang : Ruang Mawar kelas II
Diagnosa Medis : Miokard Infark
Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengatakan keluhan saat ini - Pasien tampak meringis
merasa nyeri dada, sesak napas, - Pasien tampak memegang dadanya yang
lemas, keringat dingin. sakit
- Pasien mengatakan jika ia melakukan - Pasien tampak sesak
aktivitas berlebihan seperti banyak - Pernapasan pasien spontan dan dangkal
bicara maka nyeri akan timbul dan - Pasien tampak menggunakan otot bantu
merasa lelah. napas
- Pasien mengatakan nyeri seperti - Pasien hanya menghabiskan ½ porsi
ditimpa beban berat, skala nyeri 5 dan setiap makan
waktu timbulnya tidak menentu ±15 - Pasien tampak gelisah
menit. - Pasien menggunaka O2 nasal kanul
- Pasien mengatakan nyeri akan hilang 3lt/menit
jika pasien minum obat dan tidak - TD : 133/80 mmHg
terlalu banyak melakukan aktivitas - N : 83x/menit
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan - RR : 25x/menit
- Pasien mengatakan merasa cemas - S : 36ᵒC
dengan penyakit yang dialaminya - Pasien tampak sedih
- Pasien mengatakan sedih karena tidak - Pasien tampak cemas
bisa banyak melakukan aktivitas - BC + 25cc/8jam.
- Pasien mengatakan penyakitnya saat - BB : 58kg, TB : 140cm
ini membuat pasien tidak bisa - IMT : 29,5 (obesitas 1)
melakukan aktivitas banyak - Hasil Lab
elektrolit : kalium 3,38 mmol/L (3,50-
5,50).
 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
Cp.1-B
No. Data Masalah Etiologi
DS :
DO :
 Lampiran 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………

Tanggal Tanggal Paraf dan

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Nama jelas
(diisi berdasarkan prioritas masalah)
 RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….

Diagnosa Paraf dan

Tujuan dan
Tanggal No. Keperawatan Rencana Tindakan nama jelas
Kriteria Hasil
(PES)
(Diisi
berdasarkan
prioritas)
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Hasil
DX. Nama jelas
Waktu

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama jelas