PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : TN. H
Umur : 52 tahum
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Sumber informasi : klien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 04-05-2017 jam 12:30 WIB
Tanggal masuk RS : 04-05-2017 jam 12:30 WIB
No. CM : 3532xx
2. Penanggung jawab
Nama : Ny.L
Umur : 52 Tahun
Alamat : Sragen
Hub. Dengan klien : istri klien

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
kaki bengkak serta perut asites

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien sejak 2 tahun yang lalu mengalami penyakit Gagal Ginjal Kronik. . Klien
sekarang rutin melakukan Hemodialisa seminggu dua kali di RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen.
 3. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Klien 2 bulan
yang lalu pernah di rawat di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen di ruang Melati
dengan keluhan BAB hitam dan merasa lemas dan pusing di tengkuk leher. Klien
rutin melakukan terapi Hemodialisa sejak 2 tahun yang lalu. Pada awal terapi yaitu 1
tahun yang lalu klien hanya mendapat terapi hemodialisa seminggu sekali. Akan
tetapi karena semakin hari Hb semakin menurun HB terakhir 7,4 sehingga dari dokter
menambah program terapi HD menjadi 2 kali dalam seminggu.

4. Riwayat kasus kelolaan

Tanggal dx. medis Pemeriksaan penunjang Terapi atau
tindakan yang
dilakukan
02-03-2017 Hipertensi TD 192/102 mmHg Amlodipine 12jam
x 10mg
04-05-2017 CKD HB=7,4 -HD 2x/minggu
Eritrosit=3,28 -furosemid 8jamx
Ureum=75,3 40mg
Kreatinin=4,29 -amlodipin 1x
10mg

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dialaminya, Klien merasa jenuh
karena selama 2 minggu sekali harus menjalani terapi hemodialisa. Klien
mengatakan selama 2 tahun menderita CKD tidak dapat bekerja sebagai tukang
cukur rambut, sehingga klien merasa sedih karena tidak dapat memiliki penghasilan
tetap. _
2. Pola Nutrisi/Metabolik
- Program diit RS : makan makanan yang mengandung sedikit cairan
 - Intake Makanan
Intake makan Sebelum sakit Selama sakit
frekuensi 3-4 kali (1 porsi habis) 2-3 kali (1 porsi habis
Makanan yang disukai Nasi sayur dan tempe Nasi sayur, temped an
tahu tahu
Makanan yang di pantang Tidak ada Sedikit garam dan cairan
Keluhan Tidak ada Tidak ada(masih lahap
dan nafsu makan baik)
Kebiasaan makan Makan sambil minum Makan sambil minum teh
teh

- Intake minum:
frekuensi Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah 1-2 liter 1-1,5 liter
Minuman yang disukai Air putih dan teh Air putih dan teh
Minuman yang dipantang Tidak ada Mengurangi asupan
cairan
Keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada

3. : Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar

Buang air besar Sebelum sakit Selama sakit
frekuensi 1kali sehari 1 kali sehari
Bentuk lembek lembek
 Warna Kuning kecokelatan Kuning kecoklatan
keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil

Buang air kecil Sebelum sakit Selama sakit
frekuensi 3-7 kali perhari 3-5 kali perhari
jumlah 500-800cc 200-300cc
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Keluhan Tidak ada Kencing hanya sedikit
Bau Khas amonia Khas amonia
Alat bantu Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas dan dLatihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 = mandiri 1 =alat bantu 2=dibantu orang lain 3=dibantu orang lain
dan alat 4= tergantung total
Oksigenasi : pasien terpasang O2, dan kadang dilepas dan terkadang dipakai ketika
pasien mengalami sesak.

5. Pola tidur dan istirahat

Pola tidur Sebelum sakit Selama sakit
lama tidur siang 2-3jam 1-2jam
Lama tidur malam 3-4jam 2-3jam
 Kondisi saat bangun Segar Pusing
keluhan Tidak ada Mudah terbangun, karena
merasa tidak enak badan,
lemas, sesak.

6. Pola perceptual
a. Penglihatan :
Klien tidak memiliki gangguan penglihatan baik mata minus atau mata plus.
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Pendengaran :
Pendengaran klien baik, tidak mengalami gangguan pendengaran dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Pengecapan :
Klien tidak mengalami gangguan pengecapan, klien masih membedakan ras
asam, manis, asin dan pahit.
d. Penciuman :
Klien tidak mengalami gangguan penciuman, klien mampu membedakan bau-
bauan seperti bau jeruk, dan minyak kayu putih.
e. Sensasi :
Klien sedikit berkurang sensasi taktilnya, karena kaki klien bengkak, petting
edema derajat 3. Klien terasa jika dicubit.

7. Pola persepsi diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakitnya, klien mengatakan sedih karena sejak
mengalami gagal ginjal klien tidak bisa bekerja dan tidak memiliki penghasilan
sehari-hari, karena jika beraktivitas berlebih klien merasa lelah.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien sedikit terganggu pola seksualitasnya, karena klien mengalami asites dan kaki
bengkak.
9. Pola peran-hubungan
 Klien mengatakan perannya sebagai suami dan kepala keluarga terganggu karena
penyakit yang dialaminya klien tidak dapat bekerja seperti biasanya. Utuk kebutuhan
sehari-hari keluarga klien dicukupi oleh seorang istri yang bekerja di warung makan.
10. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan pasrah dan lelah ketika mengalami penyakit gagal ginjal dan harus
rutin menjalani terapi HD.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengatakan memiliki penyakit ginjal karena sering meminum obat warung
setiap sakit, serta minum-minuman berenergi.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : keadaan klien lemah, asites, petting edema derajat 3.
Kesadaran : compos mentis, E4, M6,V5
Tanda vital : -TD= 196/107mmHg
-HR=113X/Menit
-T=36,3 C
-RR=27X/Menit

Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada jejas atau luka. Mata simetris, konjungtiva an anemis,
reaksi pupil terhadap cahaya positif, terdapat kantung mata, sclera putih, tidak ada
jaundice. Telinga simetris tidak ada serumen. Hidung simetris, tidak ada polips dan
kotoran.

Leher
Leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. JVP tidak terkaji.

Thorax
 I=dada simetris, terdapat retraksi dinding dada
P=pengembangan paru simetris
P=Sonor
A=terdapat suara wheezing

Jantung
I=dada simetris, tidak terdapat luka atau jejas
P=Ictus cordis tidak tampak
P=batas kiri jantung, atas IC 2, bawah IC 5
Batas kanan jantung , atas IC2, bawah IC 4
A=bj 1 LUP, bj 2 DUP, tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen
I=perut asites
A=bising usus tidak terdengar
P=suara dullness
P=mengalami nyeri ketika dipukul di bagian panggul

Genetalia
Genetalia bersih, scrotum bersih, testis terdapat 2 buah.

Ekstremitas
Atas=kedua ekstremitas atas klien mengalami edema, pitting edema derajat 3. Kekuatan otot 5 kiri, 5
kanan. Turgor>3detik.
Bawah-kedua ekstremitas mengalami edema , pitting edema derajat 3, kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5,
turgor >3detik.

E. Program Terapi
1. Program hemodialisa 2kali dalam seminggu
2. Furosemide 40mg/8jam
3. Amlodipine 10mg/24jam
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 04 Mei 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai interpretasi
Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.4 11,5 – 16,5 LOW
Eritrosit 3,28 4,04 – 6,13 LOW
Hematokrit 22,9 37,7 – 53,7 LOW
Index Eritrosit
MCV 69,7 80 – 97 LOW
MCH 22,6 27 – 31,2 LOW
MCHC 32,3 31,8 – 35,4 NORMAL
Leukosit 6,10 4,5 – 11,5 NORMAL
Trombosit 276 150 – 450 NORMAL
RDW – CV 17,5 11,5 – 14,5 HIGH
MPV 8 0 – 99,9 NORMAL
Hitung Jenis
Neutrofil 59,4 37 – 80 NORMAL
MXD 13,4 4 – 18 NORMAL
Limfosit 27,2 19 – 48 NORMAL
Golongan Darah O
KIMIA KLINIK
GDS < 200
Ureum 75,3 10 – 50 HIGH
Kreatinin 4,29 0,60 – 0,90 HIGH

Tanggal =24-04-2017
Jenis pemeriksaan hasil Nilai interpretasi
normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.3 11,5 – 16,5 Low
Eritrosit 3,28 4,04 – 6,13 Low
Hematokrit 22,6 37,7 – 53,7 Low
Index Eritrosit
MCV 68,8 80 – 97 Low
MCH 22,3 27 – 31,2 Low
MCHC 32,3 31,8 – 35,4 Normal
 Leukosit 5,90 4,5 – 11,5 Normal
Trombosit 225 150 – 450 Normal
RDW – CV 15,9 11,5 – 14,5 High
MPV 7,6 0 – 99,9 Normal
Hitung Jenis
Neutrofil 62,4 37 – 80 Normal
MXD 17,1 4 – 18 Normal
Limfosit 20,5 19 – 48 Normal

Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Problem

1 DS=Klien mengatakan kaki terasa berat untuk Penurunan fungsi filtrasi Klebihan volume cairan
bergerak ginjal
-klien megatakan kencingnya sedikit 200-
300cc/24jam
-klien mengatakan minum 1-1,5 liter/24jam
DO=-Perut klien sites
-edema anasarka
-pitting edema derajat 3
-HB=7,4 (LOW)
2 DS=klien mengatakan sesak nafas Penekanan diafragma oleh Pola nafas tidak efektif
cairan
DO=-terdapat retraksi dinding dada
-RR 27X/menit
-suara paru wheezing
-perut klien asites
-klien mengalami CKD sejak 2 tahun
yang lalu

3 DS= -klien mengatakan pasrah dengan Perubahan status kesehatan Harga diri rendah
penyakitnya klien
-klien mengatakan jenuh harus terapi 2
minggu sekali
-klien mengatakan sedih sudah tidak
bekerja
DO= -Klien selama menjalani terapi terlihat
sedih dan lemas.
-klien terlihat diam dan murung

4 DS= -klien mengatakan tidur malam 2-3 jam Penyakit yang dialami Gangguan pola tidur
-klien mengatakan sering terbangun dari
tidurnya karena badan terasa tidak enak
-klien mengatakan setelah tidur merasa
pusing
DO= -terdapat kantung mata.
-TD= 196/107MMhG
-HR=113X/MENIT
-T=36,3 C
-RR=27X/Menit

Diagnosa Keperawatan
1. Klebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan fungsi filtrasi ginjal
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penekanan diafragma oleh cairan
3. Harga diri rendah berhubungan dengan Perubahan status kesehatan klien
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Penyakit yang dialami

Intervensi
No Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan -kaji TTV klien -mengetahui KU klien
keperawatan 1x 4,5 jam secara keseluruhan
kelebihyan volume cairan dapat untuk mengtahui
dikurangi, dengan kriteria hasil: kesiapan tubuh dalam
-KU dalam kondisi baik terapi HD
-edema berkurang
-Mengetahui jumlah
-kaji status cairan klien asupan cairan yang
(input dan output0 selama dikonsumsi dan yang
di rumah sakit dan di dikeluarkan oleh klien.
rumah.
-menentukan UF goal
-kaji BB harian klien dalam terapi HD
 -mengurangi beban
-anjurkan klien mengurangi kerja ginjal
asupan cairan -–memperbaiki fungsi
-kolaborasikan terapi ginjal dan mengurangi
hemodialisa beban ginjal klien
dalam proses filtrasi

-membantu proses
-kolaborasikan pemberian pengeluaran
obat furosemide 8jamx cairan(urin0dalam
40mg tubuh sehigga tidak
terjadi asites dan edema

-mengontrol asupan
-libatkan keluarga dalam cairan klien selama
pengontrolan asupan cairan dirumah
klien
2 Setelah dilakukan tindakan -kaji pola, kedaalaman -mengetahui gangguan
keperawatan 1x 4,5 jam pola pernafasan dalam system
nafas kembali efektif, dengan pernafasan klien
kriteria hasil:
-klien mengungkapkan sudah -Mempermudah system
tidak sesak nafas -berikan posisi semi fowler respirasi klien
-RR 16-24X/Menit
-anjurkan klien untuk rileks -mengurangi sesak
dan beristirahat nafas klien.

-kolaborasikan pemberian -memberikan oksigen

oksigen nasal kanul 3 LPM yang adekuat dalam
system respirasi klien
3 Setelah dilakukan tindakan -kaji masalah klien -mengetahui akar
keperawatan 1x 4,5 jamharga diri masalah klien
lien meningkat, dengan kriteria
hasil: -diskusikan bersama klien -mengetahui solusi
-klien terlihat lebih percaya diri dan keluarga untuk untuk meningkatkan
-klien mengungjkapkan meningkatkan harga diri harga diri klien
semangat untuk terapi rutin dan kualitas hidup.

-motivasi klien untuk

meningkatkan kualitas -memberikan semangat
hidup dan control rutin hidup kepada klien

-libatkan keluarga dalam

peningkatan harga diri klien -keluarga dapat
memberikan dukungan
setiap saat
 4 Setelah dilakukan tindakan -kaji pola tidur klien -mengetahui pola tidur
keperawatan 1x 4,5pola tidur klien sehari-hari
klien dapat terjaga, dengan
kriteria hasil: -ajarkan teknik relaksasi -memberikan rasa rileks
-klien mengetahui manfaat guide imagery sehingga
istirahat mempermudah untuk
-klien dapat meningkatkan tidur
kualitas tidur -anjurkan membrikan
lampu atau penerangan -memberikan rasa
yang redup nyaman ketika tidur

-ajarkan teknik rendam kaki -memberikan rasa rileks

menggunakan air hangat untuk meninngkatkan
kualitas tidur dan
sebagai terapi hipertensi

No Tanggal/Jam Implementasi Respon TTD

DX
1 04-05-2017 - Mengkaji TTV klien pre HD S= Angga
12.30 WIB O= TD=196/107 mmHg
-HR=113X/menit
-T=36,5 C
-RR=27X/menit
-Melakukan kolaborasi pemberian
2 12,35 WIB oksigen nasal kanul 3LPM S=klien mengatakan lebih lega angga
-klien mengatakan sesak
berkiurang.
O= RR23x/menit
-Memberikan posisi semi fowler
S=klien mengatakan lebih
2 12.40 WIB nyaman
O=klien terlihat lebih rileks
-Mengkaji BB klien

S=klien mengatakan BB post

HD terakhir 79kg
1 12.45 WIB -klien mengatakan BB
sekarang 82kg

-mempersiapkan alat ,pasien dan O=klien kooperatif

memasang HD
S=Klien mengatakan bersedia
dilakukan pemeriksaan HD
1 12.50 WIB O=QB=220ML/MENIT
-UF GOAL=3500CC
-RUTE=femoralis
-Mengkaji TTV intra HD

S=
O=TD=196/107mmHg
1 13.00 WIB -melakukan edukasi terhadap RR=22X/MENIT
klien dan keluarga mengenai T=36,4 C
HR=86X/Menit
peningkatan kualitas hidup
S=keluarga mengatakan akan
memberi motivasi untuk rutin
1,3 13.30WIB control HD dan mengawasi
-Mengajarkan teknik relaksasi asupan caira klien
 guide imagery O=keluarga dank lien
kooperatif

S=klien mengatakan lebih

rileks
-klien mengatakan akan
4 13,30 WIB melakukan guide imagaruy
sebelum tidur

O=klien kooperatif
-Mengedukasi cara dan manfaat -klien terlihat lebih rileks dan
rendam kaki hangat sebelum tidur nyaman
kepada keluarga dan klien

S=klien dan keluarga

mengatakan akan melakukan
rendam kaki air hangat
4 13.40 WIB sebelum tidur

O=klien kooperatif
Evaluasi
No Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD
1 04-05-2017 S=-klien mengatakan akan membatasi konsumsi cairan angga
14.00 WIB -Keluarga mengatakan akan mengawasi asupan cairan
klien
O=ttv post HD
TD=196/107mmHg
Hr=88x/menit
Rr=22x/menit
T=36,5 C
-klien masih asites
-petting edema derajat 3
A= kelebihan volume cairan belum teratasi
P=lanjutkan intervensi
-libatkan keluarga dalam pengawasan asupan cairan
klien selama dirumah
2 14.00 WIB S=Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O=rr=22x/menit
A=pola nafas tidak efektif teratasi
P=pertahankan intervensi
-kaji pola nafas klien ketika HD selanjutnya
3 14.00 WIB S=Klien mengatakan akan rutin control
-keluarga mengatakan akan memotivasi klien agar
semangat untuk kesembuhan penyakitnya
O=klien dan keluarga kooperatif
A=harga diri rendah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
-libatkan keluarga dalam proses kesembuhan klien

4 14.00 WIB S=Klien mengatakan akan melakukan guide imgary dan

rendam kaki air hangat sebelum tidur
O=klien dan keluarga kooperatif
A=gangguan pola tidur teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
-kaji pola tidur klien
-kolaborasikan pemberian obat tidur jika diperlukan