ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Perubahan status kes Resiko jatuh
Pasien mengatakan pusing seperti
Kurang info tentang
berputar-putar dan tambah parah jika
proses penyakit dan
digunakan untuk menunduk dan duduk. keb. Pengobatan
DO :
1. Kerusakan keseimbangan Salah interpretsi info
2. 170/100 mmHg
3. Agen antihipertensi Perubahan kognitif
4. Tidak familiar terhadap ruangan
5. Tidak ada pengawasan saat ke kamar Kurang pengetahuan
mandi
6. Tidak ada pegangan menuju kamar
mandi

2 DS : Perubahan status kes Kurang pengetahuan

- Klien mengatakan tidak tahu tetang
penyakitnya Kurang info ttg proses
penyakit dan keb.
DO : Pengobatan
- Klien tampak bertanya-tanya tantang
penyakitnya Salah interpretsi info
- Klien tampak cemas
- Klien tampak bingung Perubahan kognitif

Kurang pengetahuan
3 DS: Intoleransi aktivitas
Kelemahan umum
klien mengeluh badannya

lemas,lesu,pusing setelah

aktivitas.

Do:

 Kebutuhan cairan kurang

 Pergerakan sendi terbatas

 TTV

 S : 36 C

 N : 82x/mnt

 T : 100/60 mmHg

 RR : 25 x/mnt

- H : 7,9 Kelemahan umum

Intoleransi aktivitas
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat berarti bagi kehidupan. Tanpa kesehatan orang tidak akan bisa melakukan kegiatan sehari-hari,
maka keluarga Ny.S selalu membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat dokter untuk diperiksa, bahkan sampai kerumah sakit
untuk mendapatkan pengobatan yang rutin.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi putih, sayur, gorengan, Bubur, kuah, air putih buah,
buah kadang-kadang, air
putih.
Porsi 1 porsi habis ¼ porsi
Keluhan Tidak ada Pusing lemah badan
Mual, tidak nafsu makan,
dan lidah terasa pahit serta
tidak makan selama 3 hari
terhitung saat 1 hari sebelum
masuk RS
 Rambut : sedikit lengket, kusam, terdapat ketombe.
 Mata : konjugtiva tidak anemis, pupil isokor, sclera tidak ikterik
 Kulit : lembab, turgor kurang elastis.
 Pasien merasa mual muntah dan pusing badan lemah
Dietary history : Pasien tidak memiliki diet khusus. Selain itu pasien suka
makan kangkung dan sayur lodeh.
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi (BAB)
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3x sehari 1 hari sekali
Konsistensi Lunak berbentuk Sedikit Keras
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning kecoklatan, tidak ada
darah
Keluhan Tidak ada Sulit BAB

Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 4-6x/hari 3-5x/hari
Pancaran Kuat lemah
Jumlah ±200 cc sekali BAK ±200 cc sekali BAK
Bau Khas Amoniak
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total produksi urin ± 800-1200 cc/hari ±600-1000 cc/hari
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V 
Mandi V 
Toileting V 
Berpakaian V 
Mobilitas ditempat tidur V 
Berpindah V 
Ambulasi/ROM V 
ket : 1. dibantu sebagian
2. perlu bantuan orang lain
3. perlu bantuan orang dan alat
4. tergantung/ tidak mampu

5. Pola Istrahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - ± ½ jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam 3-5 jam
Pengantar tidur (penggunaan Tidak ada Ada
obat tidur)
Gangguan tidur Tidak ada sering terbangun karena nyeri
pada pipi, lingkungan kurang
tenang.
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
Kondisi mata Tidak berkantung Berkantung
6. Pola Kognitif – Perseptual
Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat seperti berputar-putar, menjawab pertanyaan dengan tepat saat ditanya, penciuman baik,
lidah terasa pahit, merasa mual-mual, dapat mengidentifikasi tes raba, merasa badannya panas dingin.
7. Pola persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien tidak suka dengan pusing yang seakan menarik wajahnya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat segera pulang.
c. Harga diri
Ny.S mengatakan malu dengan suaminya karena tidak bisa melayani suami dan anak karena keadaan sakit yang dia alami saat ini.
d. Peran diri
Ny.S mengatakan saya tidak bisa bekerja lagi. Untuk saat ini justru suami saya yang harus bekerja untuk biaya perawatan di rumah
sakit.
e. Identitas diri
Ny.S mengatakan dia sebagai istri didalam keluarganya, yang seharusnya dapat memberikan perhatian kepada keluarganya.
8. Pola Seksual dan Seksualitas
Ny.S mengatakan terkadang masih melakukan hubungan dengan suaminya jika kondisi mereka memungkinkan.
9. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan dengan kelurga harmonis dan tidak ada maslah yang mengakibatkan kekacauan dalam rumah tanggannya. Hubungan
dengan masyarakat sekitar juga baik sehingga saat salah satu anggota warga ada yang sakit mereka saling menjenguk.
10. Pola Manajemen dan Koping Stres
Saat penyakitnya datang pasien hanya mampu menahan dan berusaha untuk tidur. Karena Ny.S sakit yang berusaha membayar biaya
perawatan adalah suaminya.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Tn. N mengatakan yakin bahwa istrinya dapat sembuh, Ny.S selalu berdoa agar suaminya lekas diberikan kesembuhan.
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional
. Tgl/Jam Keperawatan
1. Taru hari Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat aktivitas yang  Mengidentifikasi kategori aktivitas
tanggal dan Gangguan keperawatan selama 2x24 jam dijalani pasien selama di rumah yang dijalani pasien
tahun ketidakeseimban masalah resiko jatuh dapat sakit.  Karakteristik jalan dapat menentukan
gan teratasi dengan kriteria hasil  Observasi perilaku jalan pasien keadaan pasien, memerlukan bantuan
sbb :  Observasi tempat yang biasa atau tidak
 Tidak terjadi jatuh atau dilalui pasien untuk beraktivitas  Keadaan tempat yang kurang baik
cidera fisik  Naikkan restrain jika perlu dapat menimbulkan jatuh
 Pasien dapat beraktivitas  Dampingi pasien saat berjalan  Mengantisipasi terjadinya jatuh saat
dan atau ambulasi dengan  Beritahu pasien dan keluarga pasien banyak bergerak
tenang akibat dari jatuh  Saat pasien akan jatuh ada yang
 Pasien terjaga  Beritahu pada keluarga pasien membantu menopang tubuhnya
keamanannya dalam untuk tetap menjaga atau  Pasien dan keluarga dapat memahami
beraktivitas mengawasi aktivitas pasien bahaya jatuh
 TD : batas normal  Ajarkan pada pasien untuk  Mengidentifkasi tanda-tanda
 Pasien dapat mengenali menggunakan alat-alat alternatif terjadinya jatuh
lingkungan diruangan dalam beraktivitas  Pasien dapat menggunakan perantara
 Kolaborasi penggunaan alat untuk berjalan seperti kursi, bed, dll
bantu untuk beraktivitas  Keselamatan pasien saat beraktifitas
terjaga.
2. Dx kep 2 Tujuan : klien mengutarakan  Kaji tingkat pengetahuan klien  Mengetahui sejauh mana
kurang pemahaman tentang kondisi, dan keluarga tentang pengalaman dan pengetahuan klien
pengetahuan b/d efek prosedur dan proses
perubahan pengobatan penyakitnya dan keluarga tentang penyakitnya
kognitif KH :  Berikanpenjelasankepadaklient  Dengan mengetahui penyakitnya
Tujuan : klien memulai perubahan gaya hidup tgpenyakitnya sekarang klien akan merasa
mengutarakan yang diperlukan dan ikutserta  Diskusikanmengenaipentingny tenangdan mengurangi rasa cemas
pemahaman dalam regiment perawatan
aposisitubuh yang normal  Agar klien mampu melakukan dan
tentang kondisi,
efekprosedur  Mintakliendankeluargamengul merubah posisi yang normal
dan proses angikembalitentangpenjelasan  mengetahuiseberapajauhpemahaman
pengobatan ygdiberikan kliendankeluargasertamenilaikeberh
asilandantindakan yang dilakukan
CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Implementasi dx 1 Evaluasi

Taru hari Kaji tingkat aktivitas yang dijalani pasien selama di S : Pasien mengatakan belum bisa ke kamar mandi
kedua rumah sakit. karena pusing
tanggal
bulang deng Observasi perilaku jalan pasien O: Pasien tampak lemah
tahun Observasi tempat yang biasa dilalui pasien untuk Kekuatan otot ekstremitas bawah 3
beraktivitas
Pasien menggunakan bantuan minimal
Naikkan restrain jika perlu
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
Dampingi pasien saat berjalan
P : Lanjutkan intervensi
Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh

Beritahu pada keluarga pasien untuk tetap menjaga

atau mengawasi aktivitas pasien

Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat-alat

alternatif dalam beraktivitas

Kolaborasi penggunaan alat bantu untuk beraktivitas

Taru hari Kaji tingkat aktivitas yang dijalani pasien selama di S : Pasien mengatakan sudah berjalan sendiri ke kamar
kedua rumah sakit. mandi
tanggal Observasi perilaku jalan pasien O : kekuatan otot pasien 4
bulang deng Observasi tempat yang biasa dilalui pasien untuk Pasien tampak semangat dalam berjalan meski
tahun beraktivitas menahan
 Naikkan restrain jika perlu nyeri/pusing
Dampingi pasien saat berjalan A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh P : Lanjutkan intervensi (2,5,6,7,8)
Beritahu pada keluarga pasien untuk tetap menjaga
atau mengawasi aktivitas pasien
Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat-alat
alternatif dalam beraktivitas
Kolaborasi penggunaan alat bantu untuk beraktivitas
Taru hari Kaji tingkat aktivitas yang dijalani pasien selama di S : Pasien mengatakan ke kamar mandi minta
kedua rumah sakit. didampingi istrinya karena takut jatuh
tanggal Observasi perilaku jalan pasien O : TD : 110/70 mmHg
bulang deng Observasi tempat yang biasa dilalui pasien untuk N : 88x/menit
tahun beraktivitas RR : 22x/menit
Naikkan restrain jika perlu A : Masalah resiko jatuh teratasi
Dampingi pasien saat berjalan P : pertahankan intervensi
Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh
Beritahu pada keluarga pasien untuk tetap menjaga
atau mengawasi aktivitas pasien
Ajarkan pada pasien untuk menggunakan alat-alat
alternatif dalam beraktivitas
Kolaborasi penggunaan alat bantu untuk beraktivitas
 Evaluasi

Hari/tang No Dx 2 Implementasi Evaluasi

gal

Hari Dx kep 2  Mengkajitingkatpengetahuankliendankeluargatentangpenyakitnya

D
pertama defesic  Hasil :klienbingungdenganpengetahuanttgpenyakitnya : klien mengatakan masih bingun teteng
pengetahuan tentang  Memberikanpenjelasankepadaklienttgpenyakitnya penyakitnya
penyakit pengobatan O : klien tampak bertanya
 Hasil :klientahutentangpenyakitnya
berhubungan dengan tanyaA : masalah belum teratasi
 Mendiskusikanmengenaipentingnyaposisitubuh yang normal A : masaalah belum teratasi “klian
kurangnya paparan
 Hasil :klienmengetahuipentingnyaposisitubuhyg normal masih bingung”
informasi
 Memintakliendankeluargamengulangikembalitentangpenjelasa P : masaalah belum teratasi lanjutkan
nygdiberikan intervensi
 Hasil :kliendankeluargamampumengulangipenjelasan yang
diberikan..

Hari
 Mengkajitingkatpengetahuankliendankeluargatentangpenyakitnya
kedua
 Hasil :klienbingungdenganpengetahuanttgpenyakitnya S : Pasien mengatakan sudah mengetahui
 Memberikanpenjelasankepadaklienttgpenyakitnya tentang penyakitnya
 Hasil :klientahutentangpenyakitnya
O : Pasien tampak tenang dan tidak cemas
 Mendiskusikanmengenaipentingnyaposisitubuh yang normal
 Hasil :klienmengetahuipentingnyaposisitubuhyg normal A : Masalah teratasi
 Memintakliendankeluargamengulangikembalitentangpenjelasa
nygdiberikan P : Intervensi dihentikan
 Hasil :kliendankeluargamampumengulangipenjelasan yang
diberikan
 No Dx TGL/ TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
2 JAM KERETERIA HASIL

Intoleransi Setelah diberikan 1. observasi kehilangan / gangguan 1.menunjukkan perubahan neurology karena
aktivitas asuhan keperawatan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan
selama 2x 24 jam 2. observasi TTV sebelum dan sesudah pasien/ resiko cidera
diharapkan klien aktivitas 2.manifestasi kardiopulmonal drupaya jantung dan
meningkatkan ambulan 3.berikan lingkungan tenang batasi paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat
atauaktivitas pengunjung dan kurangi suara bising, kejaringan.
Dengan KH : pertahankan tirah baring bila di indikasikan 3.meningkatkan istirahat untuk menurunkan
-KU baik 4.anjurkan klien istirahat bila terjadi kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan
-akral hangat kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien regangan jantungdan paru.
-sclera normal melakukan aktivitas semampunya 4. meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai
-conjungtiva normal 5.kolaborasi dengan tim medis dalam normal dan memperbaiki tonus otot.
- turgor kulitelastis pemberian terapi infuse dan memberikan 5.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
transfuse darah.
TGL NO IMPLEMENTASI dx inteloransi RESPON
/ DX HASIL
JAM
1. mengobservasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan 1. klien berusaha tetapi tidak mampumenyeim bangkan
dan kelemahan otot. saat berjalan.
2. mengobservasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas. 2. klien masih pusing dengan lingkungan tenang.
-sebelum aktivitas 3. klien menyatakan masih merasakan lelah
T:100/60 mmHG
S: 36 c N : 82/mnt
Rr: 25x/mnt
3.memberikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi
suara bising, pertahan kantirah baring bila di indikasikan.
4.menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,
anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya.
5.berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse
dan memberikan transfuse darah.
Infuse ps 20 tpm
Tranfusi darah
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/ NO Evaluasi
JAM DX
Isi akang hari pertama Tanggal bulan 1 S ; klien mengatakan badannya masih lemas, kepala
tahun pusing.
O:
· Ku lemah
· Kurang minum/cairan
· Pergerakan sendi masih terbatas
· Hannya berbaring ditempat tidur
· TTV
S: 36,2 c N : 89x/mnt
T : 90/60mmHg RR: 23x/mnt
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi.

Hari kedua tanggal bulan dan tahun
1 S :Klien mengatakan badannya masih lemas dan kepala
pusing
O:
· kucukup
· klienminum 700 ml/hari
· Klienhannyadudukdantakmauistirahat
 · Ttv
T : 110/85 mmHg
N : 80x/mnt s : 36 c
Rr : 23x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Hari keketiga tanggal bulan dan tahun S : klien mengatakan lemas berkurang dan kepala sudah
Tidak pusing
O:
· ku cukup
· klien duduk dilantai
· ttv
t : 120/80 mmHg n: 80x/mnt
S : 36 c rr : 20x/mnt
A :Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi