ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN STROKE NON HEMOROGIK

DI RUANG MELATI 4 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tgl/Jam MRS : 19 November 2016

Tgl/Jam Pengkajian : 23 November 2016

Metode Pengkajian : Aloanamnesa

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorogik

No.Regestrasi : 89105x

I. BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Alamat : Trucuk, Klaten
Umur : 69 Th
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama : Ny.A
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Trucuk, Klaten
Hubungan dengan klien : Istri
 II. RIWAYATKEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan Tn. M tidak bisa diajak komunikasi
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga mengatakan SMRS pada pukul 17.00 di depan TV, Tn.M tiba-tiba tidak bisa
berkomunikasi dan anggota gerak (kaki,tangan) mengalami kelemahan,kemudian
keluarga klien membawa ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, saat
dilakukan pengkajjian di IGD Tn. M mengalami penurunan kesadaran, afasia,
disfagia, tetraplegia. GCS E4V4M5, GDS 129mg/dl, di IGD mendapatkan infus Nacl
20tpm, drip neurobion 1amp/8jam, aspilet 320mg, valsorfu 80mg/24jam, aminofluid 1
fls/24jam, ranitidine 1amp/12jam, TD 160/100, N 80x/m, RR 20x/m, S 36 c. Keluarga
mengatakan 4 hari SMRS Tn.W sering mengeluh pusing.Kemudian Tn. M
dipindahkan ke bangsal melati 4, di Melati 4 Tn. M mendapat terapi O2 3 liter dan
dilakukan pemasangan NGT, pasien tampak lemah

3. RIWAYATPENYAKIT DAHULU
Tn.W pernah menderita setroke 4 tahun yang lalu dan pernah di bawa ke dr.ahli saraf
sebanyak sepuluh kali kemudian tidak pernah kontrol lagi karena Tn.W tidak mau
lagi.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Mengenai penyakit keturunan kakak Tn.W juga menderita stroke dan kini telah wafat.
GENOGRAM :

5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Keuarga mengatakan Masyarakat sekitar dan keluarga sangat peduli dengan
kebersihan lingkungan karena mereka mempercayai bersih itu sehat.

III. PENGKAJIAN POLAKESEHATAN FUNGSIONAL

1. Polapresepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, tetapi klien belum mengerti bagaimana
menjaga kesehatan dan menerapkan pola hidup yang sehat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik

KETERANGAN SEBELUMSAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 3 x sehari 6 x sehari
Nasi,lauk,sayur,buah,air
Jenis Susu entramix
putih,susu.
Porsi 1 porsi habis 200cc (3 sendok)
Terpasang NGT
Keluhan Tidak ada
(disfagia)
- Antropometri : BB /TB 57/158 IMT : 22,8
- Biocemichal : hemoglobin 13,8g/dL, Hematrokit 40,8 %, eritrosit
4.480.000/uL
- Clinical Sign : mukosa mulut kering, konjungtiva anemis
- Diit : Cair
3. Pola Pliminasi
a. BAB

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 1x sehari 2-3x sehari
Konsitensi Lunak berbentuk lunak
Bau khas khas
Warna kuning kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. URINE

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi 6-8x/hari -
Pancaran kuat -
Jumlah ± 250 cc sekali BAK -
Bau amoniak amoniak
 Warna kuning Kuning pucat
Perasaan BAK lega -
Keluhan Tidak ada Terpasang kateter
Total produksiurine ± 1500-2000 cc/hari ± 1000-1500 cc/hari

4. Pola aktifitas dan latihan (sebelum dan selama sakit)

Keluarga mengatakan semua aktivitas Tn. M dibantu keluarga, tampak semua
aktivitas dibantu keluarga

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
KETERANGAN:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Di bantu orang lain
3: Di bantu orang lain dan alat
4: Di bantu total

5. Pola istirahat dan tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Jumlah jam tidur 1 jam 3-5 jam
siang
Jumlah jam tidur 6-8 jam 10 jam
malam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
 Perasaan waktu nyaman -
bangun

6. Pola kognisi dan Perseptual

Klien tidak dapat berbicara (afasia),tidak dapat menjawab pertanyaan perawat, tidak
dapat diajak berkomunikasi

7. Pola Konsep diri

KETERANGAN SELAMA SAKIT

Gambaran Diri Tidak terkaji karena afasia
Ideal Diri Tidak terkaji karena afasia
Harga diri Tidak terkaji karena afasia
Peran diri Tidak terkaji karena afasia
Identitas diri Tidak terkaji karena afasia

8. Pola seksual dan seksualitas

Tidak terkaji
9. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan pasien degan keluarga masih harmonis dan selama sakit pasien tidak bisa
mengikuti kegiatan di masyarakat
10. Pola Manajemen dan Koping setres
Pasien ketika menghadapi sebuah masalah pasien sealalu meminta pendapat anggota
keluarganya terlebih dahulu
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Selama sakit pasien tidak beribadah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran: compesmentis
b. Tanda-Tanda Vital
 1) Tekanan darah: 180/100mmHg, MAP : 126
2) Nadi
a) Frekuensi : 76 kali permenit
b) Irama : teratur
c) Kekuatan : lemah
3) Pernapasan
a) Frekuensi : 22
b) Irama : teratur
4) Suhu : 35,6 ̊ C
5) GCS : E3V4(afasia)M5
2. Pemeriksaan fisik HEAD TO TOE

a. Kepala, rambut : simetris,putih,

b. Mata
1) Palpebra : tidak ada udema
2) Konjungtiva : anemis
3) Pupil : isokor
4) Sclera : tidak ikterik
Reflek terhadap cahaya :ada reflek
Penggunaan alat bantu mata : Tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
c. Hidung : simetris,tidak ada polip, terpasang NGT dan nasal kanul
d. Mulut : mukosa kering, tidak sianosis, lidah jatuh kebelakang
(terdengar stridor), afasia (gangguan pada nervus XII hipoglosus), gangguan
Nervus VII fasialis dan disfagia gangguan nervus V trigeminus.
e. Gigi : kotor, gigi sudah ada yang lepas dan ada berlubang
f. Telinga : simetris,bersih
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
JVP
h. Dada :
1) Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris,tidak menggunakan otot bantu
nafas
 Palpasi : vocal premitus seimbang, pengembangan dada kanan
dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler pada paru kanan dan kiri
2) Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak pada lapang jantung
Auskultasi : bunyi jantung redup tidak ada suara tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, umbilicus bersih
Auskultasi : bising usus 28x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada massa di kw 1-4
Perkusi : tympani
j. Anus dan Genetalia : terpasang diapers dan kateter
k. Kuku dan Kulit : Warna sawo matang, suhu 36,80 C, turgor kulit baik,
capillary refill ˂ 3 detik
l. Ekstremitas
Keluarga mengatakan anggota gerak Tn. M lemas dan sulit digerakkan,
tampak lemah dan sulit digerakkan
Kekuatan lengan otot kanan dan kiri

2 3
2 3

Perabaan akral: hangat, tidak ada odema

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah 19-11-2016/21.14 Wib

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Lekosit 9,7 4,5-11 1013/UL
 Eritrosit 4,48 4,50-5,5 1016/UL
Hemoglobin 13,8 L 4-18 g/dl
Hematokrit 40,8 L 40-54 %
Trombosit 226 150-450 1013/UL
MCV 91,1 L 86-108 Fl
MCH 30,8 L 28-31 Pg
MCHC 33,8 30-35 g/dl
Laju endap darah 1 62 H 3-8 Mm
Laju endap darah 2 83 H 5-8 Mm
Natrium 144 135-155 Mml/e
Calium 3,39 3,6-5,5 Mml/e
Clorida 106,7 96-108 Mmol/l
Calsium 8,7 8,1-10,4 Mg/%
Magnesium 2,2 1,70-25 /mg/dl

CT SCAN Kepala
Brain ct polos
- Infark lama capsula externa dan cortex temporal kiri dengan ventrikel lateral kiri
melebar
- Tak tampak perdarahan akut intracerebral
- Atrophi cerebri
- Cerebelli dan mid lime normal

RADIDIOLOGI

Rongen thorax

- Pulmo dalam batas normal

- cardiomegali
VI. TERAPI MEDIS
RL dosis 20 tpm

Jenis teraphy dosis Golongan dan Fungsi

kandungan farmakologi
Cairan IV 20 tpm Cairan Cairan resusitasi
 1. Infus elektrolit
RL
Inj. Ranitidin 3x1 gram Obat Menurunkan
kardiovaskuler kadar asam
lambung yang
berlebihan
Inj. neurobion 2x500gr Obat Fase akut untu
kardivaskuler ketidaksadaran
karena trauma
cerebral.

VII. ANALISA DATA

NO Hari/tgl/jam Data fokus Masalah Etiologi ttd

1 Senin DS : Risk Impaired

8/9/2014 jam Keluarga mengatakan 4 Ineffective transport of
15.00 hari SMRS Tn.M sering cerebral tissue oxygen
mengeluh pusing perfusion
DO :
- pasien tampak
lemah
- TTV : 185/105
mmhg, N : 76
x/menit, S : 36,4,
RR 22x/menit, MAP
126
- GCS :
 E3V4(afasia)M5
- Brain ct polos
1. Infark lama
capsula externa
dan cortex
temporal kiri
dengan ventrikel
lateral kiri
melebar
2. Atrophi cerebri
- afasia (gangguan
pada nervus XII
hipoglosus),
- gangguan Nervus
VII fasialis
- disfagia gangguan
nervus v5
trigeminus.
2 DS : Impaired activity
- keluarga physical intolerance
mengatakan anggota mobility
gerak pasien lemas
sulit digerakkan
- Keluarga
mengatakan semua
aktivitas Tn. M
dibantu keluarga
DO :
- kekuatan otot pasien
tampak lemah
- Anggota badan
pasien
2 3
tampak
2 3
 susah digerakkan

DS : Imbalanced Inability to
DO: nutrition less ingest
- IMT : 22,8 than body
- Terpasang NGT requirement
- Diit Cair/entramix
6x200cc
- Disfagia
- Mukosa mulut
kering, konjutiva
anemis
DS : Impaired decreased
Keluarga mengatakan verbal circulation to
Tn. M tidak bisa diajak communication brain
komunikasi

DO:
- afasia (gangguan
pada nervus XII
hipoglosus),
- GCS :
E3V4(afasia)M5

DS : Self care Weakness

DO: deficit
- Terpasang diapers
- Kekuatan otot lemah
- Gigi tampak kotor
- GCS :
E3V4(afasia)M5
 DS : Risk for fall decrease in
DO: lower
- GCS : extremity
E3V4(afasia)M5
- Tampak lemah
- kekuatan otot pasien
tampak lemah

2 3
2 3

- skala morse fall >51

resiko tinggi
DS : Risk Infection invasif
DO: procedures
- terpadang infus
- terpasang NGT
- terpasang kateter

PREORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risk Ineffective cerebral tissue perfusion related factor Impaired transport of oxygen
2. Impaired physical mobility related factor activity intolerance
3. Impaired verbal communication related factor decreased circulation to brain
4. Imbalanced nutrition less than body requirement related factor Inability to ingest
5. Risk for fall related factor decrease in lower extremity
6. Self care deficit related factor weakness
7. Risk infection related factor invasif procedures

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tgl No Tujuan (SMART) Intervensi Ttd

Diagnosa

Senin 1 Neurology status 0909 Cerebral Perfusion

8/9/2014 Setelah dilakukan Promotion 2550
1. Monitor GCS
tindakan keperawatan
2. Monitor Vital
selama 3x24 jam perfusi Sign
3. Atur posisi
jaringan serebral dapat
kepala elevasi
iatasi dengan KH: 15-30
4. Kolaborasi
1. Tanda-tanda
pemberian
vital dalam batas obat
neuroprotectiv
normal
e
2. tingkat
kesadaran
membaik
3. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orentasi
2 Mobility level 0208 Exercise therapy :
Setelah dilakukan ambulation 0221
tindakan 3x24 jam 1. Kaji
mobilitas fisik dapat kemampuan
diatasi dengan KH : pasien pasien
1. anggota gerak dalam
dapat digerakkan mobilisasi
2. mengerti tujuan 2. Berikan ROM
dari peningkatan Pasif
mobilitas 3. Dampingi dan
3. pasien tampak bantu pasien
tidak lemah saat
mobilisasi
4. Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah
posisi dan
 berikan
bantuan jika
diperlukan.
Sensory fuction 2405 Communication
enhancement : speech
Setelah dilakukan
deficit 4978
tindakan 3x24 jam 1. Dorong
pasien untuk
hambatan komunikasi
berkomunikas
verbal dapat diatasi i secara
perlahan
dengan KH :
2. Berdiri
1. Gerakan didepan
pasien ketika
terkoordinasi :
berbicara
mampu 3. Dengarkan
dengan penuh
mengkoordinasi
perhatian
gerakan dalam 4. Anjurkan
ekspresi diri
menggunakan
dengan cara
isyarar lain dalam
menyampaika
2. Komunikasi
n informasi
ekspresif (bahasa
isyarat)
(kesulitan
berbicara):
ekspresi pesan
verbal dan atau
non verbal yang
bermakna
3. Komunikasi :
penerimaan,
intrepretasi dan
ekspresi pesan
verbal/ non
verbal

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX Hari/tgl jam Implementasi Rspons Ttd
1 Senin/08-09- Mengkaji status S:
2014 neurologis O:
15.00 pasien seperti a. . pasien
pemeriksaan membuka mata
GCS ketika perawat
datang,pasien
tidak bisa
menjawab
pertanyaan
perawat
b. . hasil GCS 8, E
4, V 2 ,M 2
2 19.00 Mengkaji
S: keluarga pasien
kekuatan otot
mengatakan seluruh
pasien
anggota tubuh tidak
dapat digerakkan dan
tidak dapat bicara
O:
1. tingkat kekuatan
otot 4
2. pasien tampak
kesusahan saat
di suruh
menggerakkan
1 20.00 tubuhnya
Memantau TTV
dan KU pasien
S:
O:
TD :185/105
N : 76 X/ permenit
RR : 22
 S : 35,6 ̊ C
1 Selasa / 09- Berkolaborasi S:
09-2014 dengan dokter O : obat piracetam
08.00 untuk injeksi masuk kedalam tubuh 1
piracetam 1 gr gr
melalui
intraselang
2 13.00 S:
Melakukan
gerak ROM O:

pasif pada 1. pasien

semua dibimbing

ekstremitas perawat untuk

melakukan
ROM
2. kekuatan otot
ekstremitas
kanan 4
3. kekuatan otot
ekstremitas kiri
1 Rabu/10-09- 4
Membaringkan
2014 S:
klien (bed rest)
10.00 O:
total dengan
1. wajah pasien
posisi tidur
tampak tenang
terlentang
2. pasien tampak
dengan bantal
2 tidak gelisah
13.00
Mengkaji
S : keluarga
kekuatan otot
mengatakan kaki sudah
pasien
bisa digerakkan sedikit-
sedikit
O : tingkat kekuatan
kaki 3,pasien tampak
lesu ketika disuruh
 menggerakkan kakinya

X. CATATAN KEPERAWATAN

NO DX Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Senin/08-09-2014 S : Keluarga mengatakan
15.00 anggota gerak pasien belum
bisa digerakkan
O:
1. pasien tampak lemah
2. GCS 8, E 4, V 2 ,M 2
3. TD :185/105
N : 76 X/permenit
RR : 22
S : 35,6 ̊ C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Baringkan klien (bed
rest) total dengan
posisi tidur terlentang
tanpa bantal
2. Pantau TTV dan
keadaan umum pasien
3. Berikan obat
Piracetam 3x1 gram
2 19.00
melalui iv
S : keluarga mengatakan
anggota gerak badan
mengalami kelemahan
 O:
1. Pasien mau mengikuti
saran dari perawat
untuk ubah posisi tiap
2 jam sekali
2. Pasien tampak
mengikuti intruksi
perawat,kekuatan otot
ekstremitas kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan gerak ROM
pasif pda semua
ekstremitas
2. Konsultasi dengan
ahli fisioterapi

1 20.00

S : keluarga pasien
mengatakan bersedia untuk
di TTV diberi obat yang
diresepkan dokter
O : TD :185/105 mmHg, N :
76 X/permenit , RR : 22
x/permenit, S : 35,6 ̊ C,
pasien mau diinjeksi obat
yang diresepkan dokter
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 1. Pantau KU dan TTV
pasien
2. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian Inj.
Piracetam 3x1 gram,
Inj. Citicoline
1 Selasa / 09-09-2014
2x500gr
08.00

S : keluarga pasien
mengatakan masih lemah,
dan bersedia di TTV serta
diberi obat oleh dokter
O : TTV : TD : 185/105
mmHg, N : 76 X/permenit,
RR : 22 x/permenit, S : 35,6 ̊
C, pasien tampak lemah,
GCS 8
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV dan
KU pasien
2 13.00 2. Berkolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian Piracetam
3x1 gram,
S : keluarga pasien
mengatakan anggota gerak
kiri mengalami kelemahan
O:
1. Pasien tampak lemah
2. GCS E 4V2M2 : 8
3. TD : 185/105 mmHg,
N : 76 X/permenit,
 RR : 22 x/permenit,
SS : 35,6 ̊ C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Baringkan klien (bed
rest) dengan posisi
1 Rabu/10-09-2014
tidur terlentang tanpa
10.00
bantal
2. Pantau TTV dan
keadaan umum pasien
3. Berikan obat
Piracetam 3x1 gram,
melalui iv

S : Keluarga pasien
mengatakan anggota gerak
kiri dapat digerakkan secara
perlahandan masih merasa
lemas
O:
1. Pasien dapat
mengikuti rom yang
diajarkan perawat
2. Pasien tampak
2 13.00 menggerakkan
anggota gerak kiri
secara perlahan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan gerak ROM
pasif pada semua
ekstremitas
2. Ubah posisi tiap 2 jam
 sekali
S : keluarga pasien
mengatakan anggota gerak
kiri dapat digerakkan dan
akan melatih gerakan yang di
ajarkan perawat
O:
1. Pasien tampak tidak
lemas
2. Pasien mengikuti
intruksi
perawat,kekuatan otot
ekstremitas kiri 4
3. Pasien tampak senang
di ajari oleh
fisioterapi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan gerak ROM
pasif pada semua
ekstremitas