`UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331)
337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail:
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode A

FORMAT PENGKAJIAN

Tgl / jam MRS :28 Oktober 2019

Ruang : Melati
No. Register :-
Diagnosa Medis : Endometriosis
Tgl / jam pengkajian :28Oktober/09.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R Suami / Istri / Orang tua :
Umur :36tahun Nama :Tn. L
Jenis Kelamin :Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :Islam Alamat : Jember,jawa
Timur
Suku / Bangsa :Jawa/Indonesia .
Bahasa :Indonesia
Pendidikan :SMA Penanggung Jawab :
Pekerjaan :Ibu rumah tangga Nama :-
Status :- Alamat :-
Alamat : Jember,Jawa Timur

B. Keluhan Utama : Nyeri di bagian bawah pelvis

C. Riwayat penyakit sekarang

Px mengatakan nyeri di bagian bawah pelvis,mengalami menstruasi yang tidak
teratur dan pasien juga mengalami dispareunia

D. Riwayat kesehatan dahulu

17
Nyeri saat awal menstruasi dirasakan klien sejak berusia 18 tahun.

E. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang sakit seperti ini sebelumnya

F. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Ketika klien sakit keluarga membawa ke puskesmas terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 2-4x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, susu, Nasi, lau, sayur, buah
camilan, air putih
Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Total konsumsi 1000-2000 kkal 1500 kkal
Keluhan Tidak ada Mual

3. Pola eleminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 4-5x/hari 3-4x/hari
Pancaran Kuat Lemah
Jumlah 2000/bak 150cc/bak
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Perasaan setelah BAK Lega Tidak puas
Total produksi Urin 800-1000cc/hari 450-600cc/hari
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas rutin Mencuci,memasak,menyapu Bed rest, mennton tv
Waktu senggang Menonton tv Menonton tv
Mandi Mandiri Mandiri
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian

18
 Berhias Mandiri Bantuan sebagian
Toileting Mandiri Bantuan sebagian
Makan minum Mandiri Bantuan sebagian
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan sebagian

5. Pola istirahat tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1-3 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 5-8 jam 3-4 jam
Pengantar tidur - -
Gangguan tidur - Nyeri
Perasaan waktu bangun Segar Lesu

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien bisa berbicara dengan lancar
7. Pola konsep diri
Gambaran diri : klien selalu memegang bagian bawah perut dan mengeluh
sakit
Ideal diri : klien ingin bekerja seperti biasanya
Harga diri : klien mengungkapkan ingin cepat sembuh agar bisa
beraktifitas seperti biasanya
Peran diri : klien berharap cepat sembuh dan keluar dari RS
Identitas diri : klien berharap segera sembuh
8. Pola hubungan – peran
Hubungan klien dengan keluarga harmonis
9. Pola fungsi sexual – sexualitas
Ibu mengatakan nyeri saat melakukan hubungan seksual
10. Pola mekanisme koping
Menangis jika kesakitan dan memegang bagian bawah perut
11. Pola nilai dan kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Nilai khusus Tidak ada Tidak ada
Praktik ibadah Klien rajin sholat Tidak pernah sholat
Pengetahuan tentang praktik
ibadah selama sakit - -

H. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum

19
 Keadaaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
BB sebelum sakit : 58 kg
BB saat ini : 56 kg
Perkembangan BB : 58 –56 = 2kg
Status gizi : Normal
Status hidrasi : Normal
TTV:
Tensi darah : 110 mmHg.
Nadi : 88X/mnt
Suhu : 36,5 º / C
RR : 20 X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala
- Rambut Kotor
- Muka Kusam
- Lidah Berjamur
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4. Dada
Inspeksi :
- bentuk dada : Normal
- payudara :-
- ictus cordis : Tidak ada gangguan
Palpasi :
- fokal fremitus :77
- ekspansi dada : Dada saat bernapas jatuhnya antara kanan
kiri sama
- ictus cordis : Tidak tampak
Perkusi :
- Suara ketuk : Sonor
Auskultasi :
- suara nafas : Ireguler
- suara nafas tambahan : Ada
- suara jantung : S3 suara tambahan
Abdomen

20
 - inspeksi : Bentuk Simetris , Tidak ada jaringan parut ,
tidak ada perubahan warna
- Auskultasi : Bising usus 12x/mnt
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar , limpa dan
empedu
- Perkusi : Timpani
5. Ekstermitas ( atas / bawah )
Ekstremitas atas kanan : 4 Ekstremitas bawah kanan : 4
Ektremitas atas kiri : 4 Ekstremitas bawah kiri : 4
6. Tulang belakang / punggung – pinggaang
Postur tubuh normal dan tidak terdapat kelainan pada tulang belakang
7. Anus – genetalia:
Tidak terkaji
8. Pemeriksaan neurologis
GCS = 456 : 15 ( Composmentis )
9.Penatalaksanaan
Perbaikan gaya hidup , diet garam, tidak mengkonsumsi makanan
berlemak

B. Analisis Data

21
 Tgl / Jam Pengelompokan Data Masalah Etiologi
Keperawatan
28 Oktober 2019 Ds : px mengatakan Nyeri Akut Peningkatan
09.00 WIB nyeri dibagian bawah respon
perut terhadap FS
Do : - klien tamak dan LSH
selalu memegangi
perut bagian
bawahmya
- Skala Nyeri 7
- Wajah tampak
meringis
- Klien tampak
lemas
28 Oktober 2019/ Ds ; px mengatakan Syok Pendarahan
09.00 WIB menstruasi yang di hipovolemik pervagina
alami biasanya anyak masif saat
dari hari pertama menstruasi
sampai hari keempat
dan berlangsung lebih
dari 8 hari
Do : - setiap hari klien
ganti pembalut
lebih dari 4 kali
- Pendarahan

28 Oktober Ds : px mengatan Nyeri pada Ketidakefektif

2019 / 09.00 WIB nyeri saat pelvis an pola
berhubungan seksual seksualitas
Do : - skala nyeri 4
- Wajah tampak
takut

16 Oktober 2019 Ds : px mengatakan Gangguan citra Gerakan ovum 22

/ 16.00 WIB bahwa putus asa tubuh ke uterus
karena tidak bisa lambat
 C. Diagnosis
Nyeri saat awal menstruasi dirasakan klien sejak berusia 18 tahun.

No Tgl / jam Diagnosis Keperawatan Paraf

1. 28– 10 – 2019 Nyeri akut b.d peluruhan Ns. Ilma
09.00 WIB
endometrium d.d skala nyeri 7
Syok hipovolemik b.d pendarahan
2. 28– 10 – 2019 Ns. Nike
09.00 WIB massif pervaginam d.d menstruasi
yang lebih dari 8 hari
3. 28– 10 – 2019 Ns. Yudhita
09.00 WIB
Ketidakefektifan pola seksualitas
4. 28 – 10 –2019 b.d rasa nyeri saat berhubungan Ns. Aulia
09.00 WIB
seksual d.d skala nyeri 4

Gangguan citra tubuh b.d infertil

d.d klien merasa lelah dan lemah

D. Intervensi Keperawatan

Diagnosis
Tanggal/ Tujuan dan
Keperawa Intervensi Rasional Paraf
Jam Kriteria Hasil
tan
28–10-2019 Nyeri Nyeri akut 1. Lakukan 1. Penatalaksanaan
09.00 WIB Akut pasien teratasi manajemen nyeri yang baik
dalam waktu akut menjamin
1x24 jam keberhasilan

Kriteria Hasil a. Bantu dalam a. Posisi yang

1. Skala nyeri melakukan tepat akan
1-2 posisi yang membantu
2. Wajah nyaman mengurangi
rileks rasa nyeri,
3. Lemas (-) membatasi
rasa nyeri

b. Kaji intensitas b. Untuk

nyeri dengan mengetahui
menggunakan perubahan
skala 0-10 skala nyeri
yang di alami

c. Control c. Menghindari
lingkungan faktor
yang dapat penyebab
mempengaruhi lingkungan

23
 nyeri

2. Lakukan 2. Penatalaksanaan
monitoring dan status nyeri akut
evaluasi terhadap diketahui

a. Ekspresi rileks a. Meningkatka

n sirkulasi
darah
dibagian
wajah

Syok Syok 1. Lakukan 1. Penatalaksanaan

Hipovole hipovolemik manajemen syok yang baik
mik pasien teratasi hipovolemik menjamin
dalam waktu keberhasilan
1x24 jam
a. Tinggikan kaki a. Agar aliran
Kriteria Hasil pasien darah di
1. Menunjukk daeraah
an perfusi ekstermitas
yang bisa mengalir
adekuat kearah
2. Pendarahan jantung
28–10-2019 (-)
09.00 WIB b. Anjurkan klien b. Menghemat
untuk bedrest penggunaan
oksigen dan
energi

2. Laksanakan hasil 2. Professional

kolaborasi lebih tepat

a. Penambahan a. Mengembali
darah kan volume
plasma dan
tekanan
osmotic

28-10-2019 Ketidakefe Pola 1. Lakukan 1. Penatalaksanaan

09.00 WIB ktifan pola seksualitas manajemen pola yang baik
seksualitas pasien seksual menjamin
terpenuhi keberhasilan
dalam waktu
2x24 jam a. Kaji riwayat a. Mengkaji
seksual dalam riwayat
Kriteria Hasil : kehidupan seksual
1. Skala nyeri pasien dan seksual klien
1-2 periksa digunakan
2. Dapat hubungan untuk

24
 melakukan dengan menentukan
hubungan pasangannya tindakan
seksual perawat
3. Ekspresi
rileks b. Kaji intensitas b. Untuk
nyeri dengan mengetahui
menggunakan perubahan
skala 0-10 skala

c. Berikan c. Informasi
informasi yang yang tepat
akurat untuk dapat
mengurangi rasa mengurangi
takut rasa takut
yang dialami

d. Health d. Memposisika
education pada n keluarga
klien dan sebagai
pasangan support
sistemm

28-10-2019 Gangguan Citra tubuh 1. Lakukan 1. Pentalaksanaan

09.00 WIB Citra pasien teratasi manajemen citra yang baik
Tubuh dalam waktu tubuh menjamin
2x24 jam keberhasilan

Kriteria Hasil a. Bina hubungan a. Klien dengan

1. Lemes (-) saling percaya mudah
2. Lemah (-) dengan klien mengungkap
kan
masalahnya
hanya
kepada orang
yang
dipercaya

b. Dorong klien b. Meningkatka

untuk n
mengekspresika kewaspadaan
n perasaan dan diri klien dan
pandangan membatu
tentang dirinya perawat
dalam
membuat
penyelesaian

c. Gali kekuataan c. Mengidentifi

dan sumber- kasi
sumber yang kekuatan
ada pada klien klien dapat

25
 dan dukung membatu
kekuatan klien focus
tersebut sebagai pada
aspek positif karakteristik
positif yang
dapat
mendukung

d. Ciptakan d. Lingkungan
lingkungan yang tenang
yang tenang mampu
membantu
klien dalam
memfokuska
n pikiran

E. Implementasi

No Hari,Tgl/Ja Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

. m
1. 28-10-2019 1. Mengkaji Intensitas nyeri Perawat
09.00 WIB Nyeri akut b.d peluruhan pasien
endometrium 2. Melakukan manajemen
nyeri akut
3. Memonitoring Intensitas
nyeri pasien
4. Mengevaluasi ekspresi
rileks pasien
2. 28-10-2019 1. Melakukan manajemen Perawat
09.00 WIB massif pervaginam d.d syok hipovolemik
2. Menganjurkan pasien
menstruasi yang lebih dari 8
bedrest
hari 3. Melakukan Penambahan
darah

3. 28-10-2019 1. melakukan manajemen Perawat

09.00 WIB Ketidakefektifan pola pola seksual pasien
seksualitas b.d rasa nyeri 2. Memposisikan keluarga
saat berhubungan seksual sebagai support system
3. Memberikan edukasi
kesehatan pada klien
4. 28-10-2019 Gangguan citra tubuh b.d 1. Membina hubungan Perawat
09.00 WIB infertil saling percaya dengan
klien
2. Mendorong klien untuk
mengekspresikan

26
 perasaan dan pandangan
tentang dirinya

3. Menggali kekuataan dan

sumber-sumber yang ada
pada klien

4. Menciptakan lingkungan
yang tenang

F. Evaluasi

27
NO MASALAH KEP/ TGL/JAM CATATAN PARAF
KOLABORATI PERKEMBANGA
F N
1. 28–10-2019 S: px mengatakan sudah
Nyeri akut 09.00 WIB
tidak merasakan nyeri
dibagian bawah perut.
O: klien tampak sudah
tidak lemas dan
wajahnya tanpak segar
A: masalah teratasi
P: rencana 1,2,3,4
dilanjukan

2. 28–10-2019 S: px mengatakan sudah

09.00 WIB tidak mengalami
menstruasi yang
Syok Hipovolemik berkepanjangan
O: klien sdah tidak
mengalami pendarahan
yang hebat saat
menstruasi
A: masalah teratasi
P: rencana 1,2,3,4
dilanjutkan
3. 28–10-2019 S: px mengatakan tidak
Ketidakefektifan 09.00 WIB nyeri saat berhubungan
pola seksualitas O:
A: masalah teratasi
P: rencana 1,2,3,4
dilanjutkan

4. Gangguan citra 28–10-2019 S: px mengatakan sudah

09.00 WIB
tubuh tenang dan bersemangat
untuk promil
O: klien tampak
bersemangat dan senang
A: masalah teratasi
P: rencana 1,2,3,4
dilanjutkan

BAB IV
PENUTUP

28
A. Kesimpulan
Endometriosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium di luar uterus
paling sering mengenai ovarium atau perlukaan peritoneum viseralis yang
mengantung (Ralph C. & Martin L., 2009). Tanda umum adanya
endometriosis adalah nyeri pelvis yang parah. Dapat muncul sesekali atau
konstan, dan biasa berkaitan dengan siklus menstruasi si penderita. (Andi
Priyatna, 2009). Terdapat tiga bentuk cara penanganan endometriosis, yaitu
secara bedah, medikamentosa dan kombinasi bedah dengan medikamentosa.

DAFTAR PUSTAKA

Alam,S. & Hardibroto,I. 2007. Endometriosis. Jakarta:Gramedia Pustaka Utara

Baughman, Diane C. dan Joann C. Hackley. 2000. Keperawatan Medikal Bedah
Buku Saku dai Brunner & Suddarth. Jakarta:EGC
Benson, Ralph C. dan Martin L. Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri & Giekologi
Edisi 9. Jakarta:EGC.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 2 nd Vol 8th ed.
Jakarta:EGC

29