ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

R DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN AKIBAT EFUSI PLEURA DI RUANG
PERAWATAN X RUMAH SAKIT YATOFA
TANGGAL 24 – 27 MEI 2016

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Nama : Nn. A
b. Umur : 26 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Karyawati
g. Alamat : Jl. Jambu Merah RT.05/06 Karanganyar
h. DX Medis : Efusi Pleura Sinistra
i. No. Reg : 040521-0069
j. Tanggal masuk : 22-05-2016
K. Tanggal dikaji : 24-05-2016

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak enam hari yang lalu klien mengeluh sesak nafas,
batuk, keringat malam, kemudian klien dibawa ke
Poliklinik Paru Rumah Sakit Yatofa, dokter poliklinik
menganjurkan untuk di rongsen dan disarankan untuk
dirawat di Ruang Perawatan X.
b. Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan bertambah
bila klien beraktivitas dan berkurang bila klien tiduran
dengan posisi setengah duduk dan miring kanan. Sesak
dirasakan seperti tertindih berat badan. Keluhan ini disertai
dengan batuk-batuk dan mual, dirasakan sejak masuk
rumah sakit sampai saat dikaji

1
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dan tidak mempunyai
penyakit yang sama seperti dialami klien sekarang
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien saat ini, klien juga
mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada penyakit keturunan
dan penyakit menular.

C. STRUKTUR KELUARGA
Klien adalah anak ke tiga dari tujuh bersaudara, klien belum menikah
dan belum mempunyai anak.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Garis tinggal serumah

: Garis saudara dan hubungan pernikahan

2
 D. DATA BIOLOGIS

NO POLA DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 2-3 x/hari 3 x/hari
 Jumlah 1 porsi habis ½ porsi habis
 Jenis nasi putih, lauk pauk, sayur bubur, lauk pauk, sayur
 Keluhan tidak ada keluhan mual

b. Minum
 Jumlah 7-8 gelas sehari 7-8 gelas sehari
 Jenis air putih, teh, kadang susu air putih
 Keluhan tidak ada tidak ada

2 Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1-2 x sehari 1 x sehari
 Warna kuning tengguli kuning tengguli
 Konsistensi lembek lembek
 Keluhan tidak ada tidak ada

b. BAK
 Frekwensi 3-4 x/hari 3-4 x/hari
 Warna kuning jernih kuning jernih
 Bau khas khas

3 Istirahat/tidur
a. Tidur siang 1-2 jam/hari Kadang-kadang
b. Tidur 6-8 jam/hari 3-5 jam/hari
malam tidur nyanyak sering terbangun
c. Kuantitas
4 Personal Hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
 Keramas 3x/minggu belum pernah

5 Aktivitas Klien dapat melakukan Klien tidak dapat

aktivitas secara mandiri melakukan aktivitas seperti
biasanya, aktivitas klien
dibantu keluarga dan
perawat

3
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
R : 32x/menit
N : 62x/menit
S : 36,80C
TB : 170 cm
BB : 59 kg
2. Head to toe
a. Kepala
 Bentuk dan Kulit Kepala
Rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan,tidak ada oedema, tulang
tengkorak simetris, proporsional.
 Mata
bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, refleks pupil positif, pupil isokor, lapang
pandang baik, bisa membaca papan nama perwata
dengan jarak 5-6m, mata dapat bergerak ke segala
arah
 Telinga
Bentuk telinga simetris, terdapat serumen, membrane
timpani normal, daun telinga teraba keras dan elastis,
fungsi pendengaran baik, dapat mendengar bisikan
perawat 60cm.
 Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak tampak perbesaran
polip, fungsi penciuman baik, dapat mencium bau
alcohol dan spirtus.
 Mulut

4
 Bentuk bibir simetris, warna merah jambu, mukosa
bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi lengkap,
tidal terdapat caries, jumlah gigi 32 buah, warna putih
kekuning-kuningan, lidah simetris, warna lidah merah
jambu, tidak ada lesi, palatum lembut warna merah
jambu.
b. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan getah bening, fungsi menelan baik.
c. Dada (thoraks)
Bentuk dada simetris, warna pucat, permukaan dada datar,
tidak ada nodul/massa dan lesi, tidak ada nyeri tekan, tampak
terlihat pengguanaan otot-otot pernafasan tambahan, respirasi
32 x/menit, vibrasi dada sebelah kiri menurun, ekpansi paru
sebelah kiri menurun, anterior dada sebelah resonan, ICS II
kanan dullness katup aorta, dada kiri ICS II kiri sterna
dullness katup permonal, dada bawah sterna ICS V ada katup
trikusvidalis dan midclavicula kiri ICS V katup mitral
dullness, terdengar suara nafas keras, ada bunyi ronchi, dan
paru sebelah terdengar bunyi tambahan rochi dan wheezing.
d. Abdomen
Bentuk datar, tidak ada lesi,, tidak ada sites, tidak ada striae,
palpasi ringan pada tiap kuadran, kuadran kiri atas tidak terdapat
nyeri tekan, kuadran kanan atas teraba adanya nyeri tekan, hepar
teraba, kuadran kanan bawah tidak ada nyeri tekan, kuadran kiri
bawah tidak ada nyeri tekan.

5
 5 5

F. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : SMA
2. Hubungan Sosial : Klien mampu berhubungan baik dengan
keluarga
3. Gaya hidup : Klien cukup sederhana
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan keluarga
perawat dan sesama klien

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi : Klien tampak cemas dengan keadaan
sekarang ini
2. Gaya Komunikasi : Dalam menjawab pertanyaan klien
menggunakan bahasa Indonesia dan
bahasa verbal, klien sangat terbuka dalam
mengungkapkan perasaannya.

3. Konsep Diri
Body Image : Klien mengatakan menyukai seluruh
anggota tubuhnya, tidak ada satu anggota
tubuh yang tidak disukai
Harga Diri : Keluarga klien mengatakan bahwa klien
tidak minder saat teman atau tetangganya
menjenguk klien
Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan
kembali bekerja seperti sedia kala
Peran : Sejak sakit, klien tidak dapat melakukan
kegiatannya, klien menjadi
ketergantungan pada kaka dan orang lain

6
 Identitas Diri : Klien anak ke tiga dari tujuh bersaudara,
klien ingin segera menikah tetapi belum
punya calon suami
4. Pola Koping : Dalam menyelesaikan masalah, klien
selalu mendiskusikannya dengan kakak
dan orang tuanya

H. DATA SPIRITUAL
Klien menganut agama Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai
dengan kepercayaannya

I. DATA PENUNJANG
Hasil USG paru tanggal 25-05-2004 :
Adanya pengumpulan cairan di sinus costo phrenicus maupun cavum
pleura yang dapat di fungsi

JENIS NILAI
NO HASIL INTERPRESTASI KET.
PEMERIKSAAN NORMAL
A. DARAH
1 Hemoglobin 11.9 gr% 12.0-16.0
2 Lekosit 4.3 rb/mm3 4.0-10.0
3 Hitung Jenis HT 36
4 IED 1 jam/2 jam 44/74 mm/jam 0-15
5 SGOT 22 u/l 37
6 SGPT 17 u/l 42
7 Cholesterol 182 mg/dl 220
8 Ureum/urea N 18 mg/dl 1.-50
9 Kreatinin 0.73 mg/dl 0.5-1.1
10 Gula darah puasa sewaktu 65 mg/dl 140

B. URINALISA
1 Warna Kuning Kuning jernih
2 Leuko 3-6
3 Erito 0-2
4 Epitel Banyak

J. THERAPY
a. Fartolin Exspetoran
b. Ambrosol 2x1 30 mg
c. Ciprofloxacin 3x1 500 mg

7
 ANALISA DATA

Nama : Nn. R
Umur : 26 tahun
No. Reg : 040521-0069

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4
1 DS : Penumpukan cairan Gangguan pola nafas
 Pasien mengeluh dalam rongga pleura tidak efektif
sesak nafas  sehubungan dengan
Daya kembang paru pengembangan paru
DO : tidak normal yang tidak optimal
 Frekuensi nafas  akibat akumulasi
32x/menit Kompensasi tubuh untuk cairan dalam rongga
 Pola nafas dangkal mendapatkan suplai O2 pleura
 Peningkatan kerja ke darah yaitu dengan

8
 otot pernafasan meningkatkan frekuensi
nafas

2 DS : Akumulasi cairan dalam Gangguan rasa

 Klien mengeluh rongga pelura nyaman nyeri dada
nyeri dada sebelah kiri  sehubungan dengan
Menyebabkan tekanan akumulasi cairan di
DO : pada pleura parietal dalam rongga pleura
 Ekspresi wajah 
klien tampak meringis Merangsang reseptor
 Dada sebelah kiri serabut saraf sekitar
selalu dipegangi untuk mengeluarkan
bradikinin dan serotin

Impuls dihantarkan ke
thalamus korteks serebri

Nyeri

3 DS : Kurangnya suplai O2 Gangguan pemenuhan

 Klien mengatakan dalam sirkulasi termasuk kebutuhan nutrisi
tidak nafsu makan sistem gastro intestinal sehubungan dengan
 Klien mengatakan  adanya peningkatan
mual Merangsang nervus asam lambung akibat
vagus dalam kurangnya O2 dalam
DO : menyampaikan reflek sistem gastro intestinal
 Porsi makan habis lokal ke vaso vagal
½ porsi 
 Klien tampak Sekresi asam lambung
lemah meningkat

Mual, anoreksia

Intake nutrisi kurang

4 DS : Sesak nafas Gangguan pemenuhan

 Klien mengatakan  kebutuhan istirahat
sudah tidur karena Meningkatnya kerja otot tidur sehubungan
sesak nafas pernafasan dengan RAS
 Klien sering  (Retikulasi Activity
terbangun Merangsang susunan Sistem) teraktifasi
saraf otonom akibat peningkatan
DO : mengaktifkan norepsi kerja otot-otot
 Wajah klien tampak neprine pernafasan
lesu 
 Lingkaran hitam di Saraf simpatis
area palpebra terangsang untuk

9
  Konjungtiva pucat memicu RAS
mengaktifkan kerja
organ tubuh

5 DS : Kurangnya pengetahuan Gangguan rasa

 Klien menanyakan klien tentang keadaan nyaman cemas
tentang keadaan penyakitnya dan proses sehubungan dengan
penyaklit dan perawatannya kurangnya
perawatanya  pengetahuan klien
Merupakan stress tentang penyakit dan
DO : psikologis perawatannya
 Klien tampak 
murung Klien cemas
 Klien tampak
cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Nn. R
Umur : 26 tahun
No. Reg : 040521-0069

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 2 3 4 5
1 Tidak efektifnya pada 25-05-2004 26-05-2004 Dede
nafas sehubungan dengan

10
 pengembangan paru yang
tidak optimal akibat
akumulasi cairan dalam
rongga pleura
2 Gangguan rasa nyaman 25-05-2004 26-05-2004 Dede
nyeri dada sehubungan
dengan akumulasi cairan
di dalam rongga pleura
3 Gangguan pemenuhan 25-05-2004 26-05-2004 Dede
kebutuhan nutrisi
sehubungan dengan
adanya peningkatan asam
lambung akibat
kurangnya O2 dalam
sistem gastro intestinal
4 Gangguan pemenuhan 25-05-2004 26-05-2004 Dede
kebutuhan istirahat tidur
sehubungan dengan RAS
(Retikulasi Activity
Sistem) teraktifasi akibat
peningkatan kerja otot-
otot pernafasan
5 Gangguan rasa nyaman 25-05-2004 26-05-2004 Dede
cemas sehubungan
dengan kurangnya
pengetahuan klien
tentang penyakit dan
perawatannya

11
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Nn. R
Umur : 26 tahun
No. Reg : 040521-0069
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 Tidak efektifnya pada nafas Pola nafas tidak efektif  Observasi  Dengan Dede
sehubungan dengan pengembangan teratasi dengan kriteria : TTV mengobservasi TTV
paru yang tidak optimal akibat Jangka Pendek dapat mengontrol
akumulasi cairan dalam rongga  Sesak nafas perkembangan klien
pleura ditandai dengan : berkurang  Atur posisi  Dengan
DS :  Setelah klien semi fowler dan mengubah-ubah posisi
 Klien mengeluh sesak nafas dilakukan fungsi pleura miring kanan/kiri semi fowler dan miring
 Dada kiri yang terakumulasi klien merasa nyaman kanan/kiri dapat
cairan lebih cembung dan tidak sesak  Kolaborasi mengurangi sesak
DO : Jangka Panjang dengan dokter untuk  Setelah
 Frek nafas 32x/menit  Dalam 1 x fungsi pleura cairan dikeluarkan
 Pola nafas cepat dan 24 jam pernafasan klien sebanyak 500 cc maka
dangkal kembali normal yaitu klien merasa nyaman
 Peningkatan kerja otot 16-20x.menit dan tidak sesak
pernafasan  Tidak ada  Latihan nafas  Dengan
 Adanya luka trochea bekas nafas cepat dan dangkal dalan dan perlahan nafas dalam dan
fungsi pleura pada dada  Tidak perlahan dapat
posterior terdapat penggunaan memindahkan organ
otot pernafasan abdomen menjauh dari

12
  Tidak paru-paru sehingga
terjadi infeksi pada memungkinkan
daerah bekas fungsi  Bimbing ekspansi lebih luas
pleura klien untuk tahan nafas  Dengan
selama 3-5 detik secara menahan nafas selama
perlahan lalu keluarkan 3-5 detik secara
dari mulut perlahan dan
dikeluarkan dari mulut
meningkatkan volume
udara dalam paru-paru
sehingga mempermudah
 Kolaborasi pengeluaran sekresi
dengan dokter untuk  Mengkolab
pemberian antibiotik orasikan dengan dokter
tentang pemberian
antibiotik maka tidak
akan terjadi infeksi
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada Gangguan rasa nyaman  Hindari  Enghindari Dede
sehubungan dengan akumulasi nyeri teratsi dengan kriteria : aktivitas yang kegiatan fisik yang
cairan di dalam rongga pleura Jangka Pendek memperberat nyeri memperberat akan
ditandai dengan :  Klien tidak menekan rasa sakit
DS : mengeluh nyeri dada klien
 Klien mengeluh nyeri dada  Ekspresi  Atur posisi  Dengan
sebelah kiri wajah tenang klien senyaman mungkin mengatur posisi seperti
Jangka Panjang meringkan dan miring
DO :  Ekspansi kiri akan mengurangi
 Ekspresi wajah klien tampak paru baik rasa sakit yang berat
meringis  Frekuensi  Anjurkan  Dengan
 Dada sebelah kiri selalu nadi normal (80-100 teknik relaksasi dengan relaksasi, menarik nafas
dipegangi x/menit) cara menarik nafas dalam dalam dan
dan menghembuskan mengeluarkan secara

13
 secara perlahan perlahan memberi
perasaan nyaman pada
daerah paru dan dada
yang sakit

 Observasi  Mengobserv
TTV asi TTV akan diketahui
perkembangan klien
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter akan
dengan dokter untuk mendapatkan dosisi
pemberian analgetik obat yang sesuai dengan
derajat sakit
3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Gangguan pemenuhan  Anjurkan  Dengan Dede
nutrisi sehubungan dengan adanya kebutuhan nutrisi terpenuhi klien untuk makan menganjurkan makan
peningkatan asam lambung akibat dengan kriteria : dengan porsi sedikit tapi sedikit tapi sering
kurangnya O2 dalam sistem gastro Jangka Pendek sering diharapkan kebutuhan
intestinal yang ditandai dengan :  Nafsu nutrisi akan terpenuhi
DS : makan bertambah  Dengan
 Klien mengatakan tidak dalam waktu 1 x 30  Sajikan menyajikan makanan
nafsu makan menit makanan dalam keadaan dalam keadaan hangat
 Klien mengatakan merasa  Rasa mual hangat dan bervariasi dan bervariasi
mual hilang  Dengan
Jangka Panjang  Timbang BB mengukur BB secara
DO :  BB naik tiap 1 minggu sekali rutin dapat mengetahui
 Porsi makan habis ½ porsi  Porsi peningkatan kebutuhan
 Klien tampak lemah makanan habis nutrisi
 BB menurun
4 Gangguan pemenuhan kebutuhan Gangguan pemenuhan  Atur posisi  Dengan Dede
istirahat tidur sehubungan dengan kebutuhan istirahat tidur, klien yang nyaman mengatur posisi klien
RAS teratifasi akibat peningkatan teratsi dengan kriteria : menjelang tidur sebelum tidur akan

14
 kerja otot-otot pernafasan ditandai Jangka Pendek memebrikan rasa
dengan :  Dalam 1 x nyaman dan ngantuk
DS : 24 jam klien dapat tidur datang
 Klien mengatakan susah dengan nyenyak  Ciptakan  Menciptaka
tidur karena sesak nafas  Wajah klien suasana tenang n suasana tenang dan
tampak segar dan tidak dilingkungan klien damai akan
lemas menjelang tidur mempercepat rasa
 Konjungtiva ngantuk datang
tidak anemis  Anjurkan  Menganjurk
klien untuk minum susu an klien untuk minum
hangat sebelum tidur susu hangat sebelum
tidur, membantu,
merangsang ngantuk
5 Gangguan rasa aman cemas Gangguan rasa cemas  Kaji sejauh  Mengkaji Dede
sehubungan dengan kurangnya teratasi dengan kriteria : mana pengetahuannya pengeluaran klien
pengetahuan klien tentang penyakit Jangka Pendek klien tentang penyakitnya tentang penyakitnya
dan perawatannya yang ditandai  Ekspresi akan mempermudah
dengan : wajah tidak murung perawatan darimana dan
DS : harus seperti apa
 Klien selalu menanyakan Jangka Panjang memberikan
tentang penyakit dan  Klien mau penjelasannya
perawatannya berkomunikasi dan  Menjelaskan  Dengan
kooperatif kepada klien tentang menjelaskan tentang
DO :  Klien tahu penyakit dan penyakit dan
 Klien tampak murung tentang penyakit dan perawatannya perawatannya kepada
 Klien tampak cemaa perawatannya klien maka akan
membuat klien mejadi
mengerti tentang
penyakit dan
perawatannya
 Berikan  Memberika

15
 support kepada klien n support kepada klien
untuk mempercepat membantu
penyembuhan penyakit mempercepat
penyembuhan secara
mandiri

16
 IV. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Nn. R
Umur : 26 tahun
No. Reg : 040521-0069

NO EVALUASI TT/
TANGGAL JAM TINDAKAN
DX TINDAKAN PERAWAT
1 24-05-2004 13.00  Observasi TD : 120/70 mmHg Dede
TTV R : 32 x/mneit
N : 62 x/menit
S : 36,8OC
 Klien tampak
 Mengatur nyaman dan sesak
posisi tidur klien berkurang
dengan semi fowler
dan miring kanan
dan kiri  Klien merasa
 Memberikan nyaman
O2 sesuai
kebutuhan dengan
kebutuhan 1
liter/menit
2 25-05-2004 12.00  Menganjurkan  Rasa mual Dede
klien untuk makan klien sedikit-sedikit
sedikit-sedikit tapi berkurang
sering
 Menyajikan  Menambah
makanan dalam porsi makan dan
keadaan hangat dan nafsu makan
bervariasi bertambah
 Menganjurkan
makan sambil  Rasa tidak
duduk enak dalam perut
berkurang
3 26-05-2004 13.00  Mengatur  Klien merasa Dede
posisi yang nyeman nyaman
untuk klien seperti
posisi miring kanan
dan kiri
 Jelasakan  Klien mengerti
pentingnya istirahat
dalam keadaan
sakit

17
 V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn. R
Umur : 26 tahun
No. Reg : 040521-0069

NO. TANGGAL TT/NAMA

PERKEMBANGAN
DX JAM PERAWAT
1 2 3 4
1 24-05-2004 S : Klien mengatakan nafasnya terasa sesak Dede
Senin O : Frekuensi nafas cepat 36x/menit
13.30 A : Masalah sedikit teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : - Observasi TTV
- Mengatur posisi klien dgn semi fowler & miring kanan/kiri
R : Masalah teratasi sebagaian

2 25-05-2004 S : Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan Dede

Selasa O : Porsi makan klien tidak habis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi
sering dan dalam keadaan hangat dan bervariasi
E : Rasa mual berkurang dan nafsu makan klien bertambah
R : Masalah teratasi sebagaian

3 26-05-2004 S : Klien mengatakan tidak bisa tidur Dede

Rabu O : Klien tampak lesu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : - Mengatur posisi yang nyaman dengan posisi iring kanan dan
miring kiri
- Menjelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit
- Menganjurkan minum susu hangat sebelum tidur
E : Klien dapat tidur dan tampak nyaman
R : Masalah teratasi sebagaian

18