BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Asuhan Keperawatan Pada Klien Effusi Pleura
Tanggal :
A Biodata
1 Identitas Pasien
a Nama
b Umur
c Jenis Kelamin
d Suku Bangsa
e Status Perkawinan
f Pendidikan
g Pekerjaan
h Alamat
i Tanggal Masuk
j No. register
k Diagnosa Medis
2 Penanggung Jawab
a Nama
b Umur
c Jenis Kelamin
d Pendidikan
e Pekerjaan
f Hubungan dg pasien

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B Riwayat Kesehatan
1 Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Pasien didapatkan keluhan sesak
napas yang dirasakan semakin berat disamping itu disertai nyeri dada yang
semakin berat saat inspirasi dan saat miring ke sisi yang sakit.
2 Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya demam yang menyerupai influenza yang timbulnya berulang, batuk lebih
dari 2 minggu yang sifatnya non produktif, Nafsu makan menurun, meriang, sesak
napas dan nyeri dada.
3 Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu dikaji apakah ada riwayat penyakit TBC paru, kegagalan jantung
kongestif,trauma, pneumonia, infark paru, tumor paru, asites. Hal ini diperlukan
untuk mengetahui adanya factor predisposisi.
4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.

C Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon

1 Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan
merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor
2

predisposisi timbulnya penyakit.

Pola Nutrisi dan Metabolik
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,
selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat

dari sesak nafas.

Pola Eliminasi
Perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena
keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga
akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen
menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

Pola Aktivitas dan Latihan

Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat
aktivitas. Pasien juga akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di dad
Pola Istirahat dan Tidur
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat
membuat pasien merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan

lingkungan di rumah.
Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan

proses berpikirnya.
Pola Hubunagn dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa

mengurus anak dan suaminya.

Pola Reproduksi dan Seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk
sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih

lemah.
Persepsi Diri dan Konsep Diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tibatiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien
mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan

mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif
terhadap dirinya.
10 Pola Mekanisme Koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya.
Mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya
atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
11 Pola nilai kepercayaan/keyakinan
Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
D Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan
2

3
a

berat badan pasien.

Tanda Tanda Vital
- Suhu Tubuh (S)
: sub febris (normal = 36,6oC - 37,2 oC)
- Tekanan darah (TD)
: meningkat (normal = 120/80 mmHg)
- Nadi (N)
: takikardi (normal = 70-80 x/mnt)
- Respirasi (RR)
: takipnea (normal = 16-20 x/mnt)
Pemeriksaan fisik dengan Heda To Toe
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Inspeksi
: simetris/tidak, rambut tampak kusam/tidak
Palpasi
: rambut mudah tercabut/tidak, ada benjolan/tidak
Mata
Inspeksi
: mata tampak cekung atau tidak, konjungtiva tampak
anemis/tidak, bola mata mengetahui arah telunjuk /tidak.
Hidung
Inspeksi
: cuping hidung melebar
Telinga
Inspeksi
: pendengarannya baik /tidak
Mulut
Inspeksi
: tampak kering/tidak
Leher
Inspeksi
: simetris atau tidak/tidak, ada pembesaran tiroid/tidak
Palpasi
: ada penekanan vena jugularis/tidak
Dada dan thoraks
Inspeksi
: pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,

Vocal fremitus menurun di dada yang sakit, iga melebar rongga dada
asimetris, cembung pada sisi yang sakit.
Palpasi

: pergerakkan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit,

fremitus raba melemah.

Auskultaasi

: suara nafas menurun sampai menghilang pada dada yang

sakit, suara pernafasan melemah pada posisi yang sakit, adanya suara tambahan,
Perkusi
: Suara perkusi redup sampai pekak tergantung jumlah
c
d

cairanya, nyeri ketok.

Abdomen
Inspeksi
: simetris
Genital
alat genetalia nya dalam kondisi bersih, dan tidak mengalami keluhan kencing. Volume urin pasien
normal, dan tidak terpasang kateter.

Ekstremitas
Pergerakan sendi pasien bebas, tidak mengalami fraktur. Tidak mengalami kelainan tulang
belakang, tidak menggunakan traksi gips spalk, permukaaan kulit terlihat mengkilat, dan tekstur
halus. Rambut putih hitam bersih, tidak terdapat dekubitus. Pasien mengalami intoleransi aktifitas
dikarenakan jika terlalu banyak bergerak, akan timbul sesak napas.

Kulit
Inspeksi
Palpasi

: adanya sianosis
: Palpasi suhu tubuh. Jika dingin berarti berarti terjadi kegagalan

transport oksigen
E Pemeriksaan Penunjang
a
Rontgen Toraks
Dalam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat
permukaan yang melengkung jika jumlah cairan > 300 cc. Pergeseran mediastinum
kadang ditemukan.
b CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang
utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat
serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan jaringan toraks lainnya.
c Ultrasound
Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering
digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan pleura pada
torakosentesis.
3.1.1

Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

N
O
1.

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS :

penurunan ekspansi

Pola nafas tidak

Klien mengatakan susah

paru

efektif

bernafas dan sesak

DO :
- RR 29 x / menit
- Terdapat akumulasi

cairan
- Ekspansi dada menurun
pada kedua paru terutama
sebelah kiri
2.

- BGA tidak normal

DS :

Penumpukan cairan di

Gangguan rasa

Klien mengatakan nyeri

rongga pleura

nyaman nyeri

Tidak adekuatnya

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

pada saat bernafas

Klien mengatakan
DO :
-

Nadi 105
x/menit

Skala nyeri
4-7

Klien
nampak meringis
Gelisah
DS :

3.
-

Klien
mengatakan tidak nafsu

asupan nutrisi

makan
DO :
-

BB
Menurun

Porsi
makan tidak habis

Pasien
nampak lemah

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d tidak adekuatnya asupan nutrisi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penumpukan cairan di rongga pleura
3.1.2

Perencanaan

No
Dx
1.

Tujuan / KH

Intervensi

Setelah dilakukan 1. Pertahankan Posisi

tindakan

semi fowler.

keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan
pernfasan klien
afektif kembali, dg
KH :
- RR 16-24 x/mnt
- Tidak terdapat
akumulasi cairan 2. observasi gejala
- BGA normal

cardinal dan monitor

tanda-tanda ketidak
efektifan jalan nafas
3. Berikan penjelasan
tentang penyebab

Rasional
1. Posisi ini
memungkinkan tidak
terjadinya penekanan
isi perut terhadap
diafragma sehingga
meningkatkan ruangan
untuk ekspansi paru
yang maksimal.
Disamping itu posisi
ini juga mengurangi
peningkatan volume
darah paru sehingga
memperluas ruangan
yang dapat diisi oleh
udara.
2. Pemantau lebih dini
terhadap perubahan
yang terjadi sehingga
dapat dimabil
tindakkan penanganan
segera.

sesak dan motivasi

untuk membatasi
aktivitas
4. Kolaborasi dengan
tim medis (dokter)
dalam aspirasi caian

3. Pengertian Klien akan

mengundang partispasi
klien dalam mengatasi
permahsalahan yang
terjadi.

pleura (Puctie pleura /

WSD), Pemberian
Oksigen dan
Pemeriksaan Gas
darah.

4. Puctie Pleura / WSD

mengurangi cairan
dalam rongga pleura
sehingga tekanan
dalan rongga pleura
berkurang sehingga
eskpasi paru dapat
maksimal.

TTD

2.

Setelah dilakukan 1. Atur posisi klien

1. Dengan posisi miring
tindakan
senyaman mungkin
ke sisi yang sehat
keperawatan
disesuaikan dengan
selama 2x24 jam
gaya gravitasi,maka
diharapkan nyeri
dengan miring kesisi
berkurang, dg
yang sehat maka
KH :
terjadi pengurangan
- Nadi 60-100
penekanan sisi yang
x/mnt
sakit.
- Skala nyeri 1-3 2. Awasi respon
2. Keadaan emosional
- Klien tidak
emosional klien
mempunyai dampak
meringis
terhadap proses nyeri
pada kemampuan klien
- Klien tidak nyeri
untuk menangani
dada
nyeri.
3. Ajarkan teknik
3. Teknik distrasi
pengurangan nyeri
merupakan teknik
dengan tekhnik
pengalihan perhatian
distraksi
sehingga mengurangi
emosional dan
kognitif.
4. Kolaborasi dengan
4. Analgesik bekerja
dokter dalam
mengurangi reseptor
pemberian analgesik
nyeri dalam mencapai
sistim saraf sentral

3.

Setelah dilkukan 1. Monitor kenaikan

1. Dengan monitor berat
tindakan
berat badan
badan merupakan
keperawatan
sarana untuk
selama 2x24 jam
mengetahui
diharapkan
perkembangan asupan
kenutuhan nutrisi
nutrisi klien.
klien terpenuhi, dg 2. Jelaskan pada klien 2. Pengertian klien
KH :
tentang pentingnya
tentang nutrisi
- BB meningkat
nutrisi bagi tubuh dan mendorong klien
- Porsi makan
diit yang di tentukan
untuk mengkonsumsi
yang diberikan
dan tanyakan kembali makanan sesuai diit
habis
apa yang telah di
yang ditentukan dan
-klien tidak
jelaskan.
umpan balik klien
Nampak lemah
tentang penjelasan
merupakan tolak ukur
penahanan klien
tentang nutrisi
3. Bantu klien dan
3. Dengan

keluarga
mengidentifikasi
mengidentifikasi dan berbagai jenis
memilih makanan
makanan yang telah di
yang mengandung
tentukan agar asupan
kalori dan protein
gizi terpenuhi
tinggi.
4. Sajikan makanan
4. Dengan penyajian
dalam keadaan
yang menarik
menarik dan hangat.
diharapkan dapat
meningkatkan selera
makan.
5. Anjurkan pada klien 5. Dengan kebersihan
untuk menjaga
mulut menghindari
kebersihan mulut.
rasa mual sehingga
diharapkan menambah
rasa.
6. Kolaborasi dengan
6. Dengan pemberian
dokter dalam
vitamin membantu
pemberian vitamin.
proses metabolisme,
mempertahankan
fungsi berbagai
jaringan dan
membantu
pembentukan sel baru.
3.1.3
TGL

Implementasi
JAM

08/10/1
4

TINDAKAN KEPERAWATAN
DX No.1

07.30
07.45

1. Memposisikan klien semi fowler.

2. Mengobservasi gejala cardinal dan monitor
tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas
3. Memberikan penjelasan tentang penyebab
sesak dan motivasi untuk membatasi

08.00

aktivitas
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
(dokter) dalam aspirasi caian pleura (Puctie

08.15

pleura / WSD), Pemberian Oksigen dan

Pemeriksaan Gas darah.

08/10/1
4

Dx 2
09.05

1. Memposisikan klien senyaman mungkin

TTD

09.15

2. Mengawasi respon emosional klien

09.45

terhadap proses nyeri

3. Mengajarkan teknik pengurangan nyeri

10.00

dalam pemberian analgesic

Dx 3

08/10/1
4

11.00
11.15

12.00

12.30
13.00

3.1.4
No
Dx
1.

dengan tekhnik distraksi

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter

1. Menimbang berat badan

2. Menjelaskan pada klien tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh dan diit yang di tentukan
dan tanyakan kembali apa yang telah di
jelaskan.
3. Membantu klien dan keluarga memilih
makanan yang mengandung kalori dan
protein tinggi.
4. Menyajikan makanan dalam keadaan
menarik dan hangat.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian vitamin

Evaluasi
TGL
08/10/14

KETERANGAN
S : Pasien sudah tidak sesak lagi
O : - RR 16-24 x/mnt
-

Tidak terdapat akumulasi cairan

BGA normal

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2.

08/10/14

S: Pasien tidak merasa nyeri saat bernafas

O : - Skal nyer 1-3
-

Klien tidak nampak meringis

Nadi 60-90 x/mnt

A : masalah teratasi
3.

08/10/14

P : Intervensi dihentikan
S: Pasien hanya mampu menghabiskan setengah porsi
O : - Pasien masih nampak lemah
-

BB ada kenaikan

TTD

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan