PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sudi mampir (Indramayu)

Nama Penanggung Jawab : Ny. F

Pekerjaan : IRT
Alamat : Sudi mampir (Indramayu)

Nama Perawat yang mengkaji : Citra

Tanggal Pengkajian : 23 – 08 – 2022
Tanggal Masuk RS : 22 – 08 – 2022
Nomor Medical Record : 000176844

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Alasan Meminta Bantuan :

Alasan meminta bantuan karena pasien tidak sadar kesadaranya menurun dikarenakan terdapat luka di
bagian belakang punggung terasa nyeri dan kesakitan

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan ibu nya tidak sadarkan diri dan mengeluh kesakitan pasien terlihat cemas dan
gelisah
1. Keluhan Utama :
Pasien tidak sadarkan diri

2. Keluhan Waktu Didata :

Kelurga pasien megatakan pasien selalu gelisah meringis kesakitan dibagian lukanya

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Gula darah

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat kesehatan yang di turunkan dari keluarganya adalah gula darah.
IV. DATA BIOLOGIS

DATA BIOLOGIS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

A. Pola Makan dan Minum
1. Makan

 Frekuensi  3 x sehari  2 x sehari

 Jumlah  3  4 Jam sekali

 Alat Bantu makan  Piring, sendok, dan  NGT (susu dan air
gelas putih)

 Jenis makanan  Nasi, sayur, ayam dan

telor  Susu

 Makanan yang disukai  Telor balado & semur  Tidak ada

jengkol

 Makanan yang dipantang  Tidak ada  Tidak ada

 Nafsu makan  Normal  Menurun

 Tidak ada  Terpasang NGT

 Keluhan
karena pasien susah
untuk makan

2. Minum :
 3 x sehari  3 x sehari
 Jumlah
 Air mineral  Air mineral
 Jenis
 Tidak ada  Melalui selang NGT
 Keluhan
B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (b.a.b)
 Frekuensi  Normal l  Sering
 Jumlah  1 x sehari  Tidak menentu
 Warna  Kuning  Kuning
 Bau  Baunya khas  Baunya khas
 Konsistensi  Lembek dan keras  Lembek sedikit cair
 Bila ada kesulitan dalam  -  -
b.a.b. apa yang dilakukan
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

2. Buang Air Kecil (b.a.k)

 Frekuensi  Normal  Normal
 Jumlah  2 x sehari  Tidak menentu
 Warna  Putih jernih  Putih jernih
 Bau  Baunya khas  Baunya khas
 Konsistensi  -  -
 Bila ada kesulitan dalam  -  -
b.a.k. apa yang dilakukan
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
C. Pola Istirahat dan Tidur
 Jam tidur  09.00 PM  Tidak menentu
 Jam bangun  06.00 AM  Tidak menentu
 Jumlah jam tidur  9 Jam  Tidak menentu
 Hal yang mempermudah  Ketika selesai  -
tidur beraktivitas
 Hal yang mempermudah  Ketika ada suara dan  -
bangun pergerakan
 Apa yang dilakukan bila  -
sukar tidur.  -
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
D. Pola Kebersihan
1. Mandi
 Frekuensi  3 x sehari  -
 Waktu/jam mandi  06.00 AM  -
 Alat/perlengkapan  Sabun mandi,  -
yang digunakan Shampo handuk,
dan gayung
 Keluhan  Tidak ada  -

2. Kebersihan Mulut dan Gigi

 Frekuensi  2 x sehari  Tidak mampu
 Alat yang digunakan  Pasta gigi dan sikat  Tidak mampu
gigi
 Keluhan  Tidak ada  Tidak sadar

3. Rambut
 Frekuensi dalam 1 minggu  3 x seminggu  Tidak mampu
 Apa yang digunakan  Shampo  Tidak mampu
pasien untuk mencuci
rambutnya
 Keluhan  Tidak ada  Tidak sadar

4. Kuku
 Frekuensi potong kuku  1 x seminggu  Tidak mampu
dalam 1 minggu
 Untuk kebersihan  Tidak mampu
 Apa yang dilakukan
diri dan
untuk memelihara
kenyamanan
kebersihan kuku
 Keluhan  Tidak ada  Tidak sadar
E. Pola Aktifitas

Aktifitas Skala
0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
 Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
0=Mandiri; 1=Dengan alat bantu; 2=Bantuan dari orang lain; 3=Bantuan dengan peralatan dan
orang lain; 4=Tergantung/Tidak mampu

V. DATA PSIKOLOGIS
A. Status Emosi
-
1. Harga Diri

Pasien merasakan bosan, dan pasien terbaring dan selalu tidur

 2. Ideal Diri
Klien berharap dirinya cepat sembuh dan ingin segera cepat pulang

3. Identitas Diri
Klien masih merasakan kesakitan dan selalu geliah

4. Gambaran Diri
Klien merasakan belum juga sembuh dan ingin cepat sembuh agar bisa segera pulang

5. Aktualisasi Diri
Klien masih ada keluhan kesakitan dari data yang sudah di dapatkan dan kadar gula darah naik
turun.

B. Gaya Komunikasi
Pasien tidak bisa diajak komunikasi karena kesadaran – nya menurun

C. Pola Interaksi
Pola interaksi pasien dengan perawat belum bisa menjawab hanya bisa melihat dan diam saja

VI. DATA SOSIAL

A. Pendidikan dan Pekerjaan
- Orang tua pasien Ayah mengatakan berpendidikan tamat SD, tidak melanjutkan pendidikannya
pekerjaanya Wiraswasta.
- Orang tua pasien Ibu mengatakan berpendidikan tamat SD, tidak melanjutkan pendidikannya
Pekerjaanya sebagai IRT (ibu rumah tangga)

B. Hubungan Sosial
Klien berhubungan dengan baik di keluarga dan peraturan di lingkungan – nya

C. Faktor Sosiokultural
Klien mengatakan menaati norma dan peraturan di lingkungan – nya

D. Gaya Hidup
Klien mengatakan hidup bersama di sebuah desa bersama suami dan anak – anaknya beserta keluarga
besarnya, dan selalu ikut serta dalam linkungan sosial nya.
VII. DATA SPIRITUAL
Klien selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya

VIII. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran
Pasien mengalami penurunan kesadaran (compos mentis)

2. Penampilan
Pasien pucat, suhu badan pasien selalu naik turun

3. Tanda Vital
a. Temperatur : 36.6o C
b. Tekanan Darah : 126/88 mmHg..
c. Denyut Nadi : 82 x/menit
d. Respirasi Rate : 24 x/menit

4. Satus Gizi : Berat Badan : 58 kg.

B. Kepala :
Kepala simetris, rambut hitam dan lebat, tidak ada benjolan dikepala.

C. Mata :
Terdapat kantung mata, ada reflek buka mata ketika di panggil

D. Telinga :
Kondisi telinga normal, bersih tidak ada kelainan

E. Hidung :
Ada alat bantu, terdapat selang dengan Non Rebreathing Mask

F. Mulut dan Faring :

Mulut terlihat tampak bersih, dan normal

G. Leher :
Normal

H. Ketiak :
Ketiak terlihat lembab, hitam, terlihat kotor.

I. Dada :
Simetris

J. Abdomen:
Normal

K. Extrimitas Atas dan Bawah :

Simetris tidak ada kelainan bentuk

L. Genitalia dan Rektum:

Ada alat bantu, terpasang selang kateter urine

M. Kulit :
Bersih dan terlihat normal
IX. DATA PENUNJANG :

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Ny. K
Nomor rekam medis : 000176844
Alamat : Sudi mampir (Indramayu)
Tanggal : 22 – 08 – 2022
Jam pengambilan sampel : 22/08/2022 01:33:29 PM
Jam cetak hasil : 22/08/2022 03:21:20 PM

Jenis Pemeriksaan :
Kimia Klinik
- Elektrolit CBS – 400
- Natrium : 118,5 mmol/L
- Klorida : 89.2 mmol/
- Kalium : 3.65 mmol/L
- Calsium : 1.04mmol/L
-
PENGOBATAN :
Nama obat oral : -
Nama obat injeksi :
1. Cefmaxone 2 x 1
2. Memonidazole 3 x 500

Nama obat supositoria :.-

X. RENCANA PULANG
Rencana klien pulang jika keadaan klien sudah cukup membaik

XI. PENGETAHUAN TENTANG KESEHATANNYA :

-

……………………… , ………………. 20…

Mahasiswa,

(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : Cengkir 2
Kelas :3

Tanggal Data Senjang Penyebab/Etiologi Masalah Keperawatan Tanda

(SDKI)g`g` Tangan dan
Nama Jelas
23-08-2022 DS : - Mobilisasi Gangguan mobilitas fisik Citra
↓ (D.0054)
DO : Tidak mampu
1. Pasien terpasang selang beraktivitas
Oksigen non rebreathing ↓
mask Tidur terbaring yang
2. Pasien nampak selalu lama
gelisah dan susah tidur ↓
3. Kulit pasien nampak Penurunan kesadaran
pucat dan warna sianosis ↓
4. Pasien terpasang kateter Perubahan sistem
urine muskuloskeletal
5. Pasien terpasang selang ↓
infus Nacl di tangan Hambatan mobilitas
sebelah kanan fisik
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : Cengkir 2
Kelas : 3

No Diangnosa Keperawatan Tgl Tanda Tgl Tanda

(SDKI) Ditemu Tangan Terpecah Tangan
kan dan kan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) 23 – 08 - Citra 25 – 08 – Citra
2022 2022
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : C en gk ir 2
Kelas : 3

Tgl/ No. Perencanaan Keperawatan Tanda

waktu SDKI Tangan
dan
Nama
Jelas
Tujuan (SLKI) Rencana Tindakan Rasional
(SIKI)
23 – 08 - D.0054 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan ambulasi - Untuk megetahui indikasi Citra
2022 selama: 3 x 24 jam, maka SLKI : (1.06171) nyeri pada pasien dan
Gangguan mobilitas fisik intoleransi nyeri
Ekspektasi : Meningkatan Definisi : Memfasilitasi
dengan kriteria hasil : pasien untuk meningkatkan - Untuk mempertahankan
Kriteria Hasil AWAL AKHIR aktivitas berpindah ambulasi pasien dengan alat
- Pergerakan 3 5 bantu agar melatih
ekstremitas Obervasi. mobilisasi pasien
- Kekuatan Otot 3 5 - Identifikasi adanya nyeri
- Rentang gerak 3 5 atau keluhan fisik lainnya - .Jelaskan tujuan dan
(ROOM)
- Identifikasi toleransi fisik prosedur kepada pasien dan
melakukan ambulasi keluarga pasien agar
- Monitor frekuensi jantung keluarga pasien mengetahui
Keterangan : dan tekanan darah sebelum cara dan melatih mobilitas
1. Keluhan ekstrim memulai ambulasi fisik
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang Terapeutik
4. Keluhan ringan - Fasilitasi aktivitas
5. Tidak ada keluhan ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi tisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningktkan ambulasi

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dan tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. K

Ruangan : Cengkir 2
Kelas : 53

No. Tangga Pelaksanaan Keperawatan/ Tanda Tanggal Evaluasi Tanda

Diagnosa l Implementasi Tangan Tangan
Kep Keperawatan dan dan
Nama Nama
Jelas Jelas
D.0054 23-08-2022 Tindakan : Observasi TTV 23-08-2022 Akhir Dinas Citra

Hasil : Suhu : 36,5◦ C S : Sesak

Nadi : 100
Respirasi : 23 O : Ku . sakit
x/menit sesak, pasien
selalu gelisah
Tindakan : Cek GDS terpasang
(gula darah sewaktu) selang oksigen
dengan jenis
Hasil : gulah darah : 202 (non
miligram rebreathing
mask),
Tindakan : Mengkaji terpasang
tingkat kesadaran kateter urine.
Terpasang
Hasil : kesadaran infus dengan
Compos Mentis NacL
E:4
V:5 A : Masalah
M:6 belum teratasi
Tindakan : Mengantikan P : Lanjutkan
baju pasien dengan baju intervensi
baru

Hasil : Pasien menjadi

lebih nyaman dan bersih
D.0054 24-08-22 Tindakan : Operan bersama 24-08--22 Akhir Dinas Citra
Perawat dan Dokter
S : Sesak
Hasil : Mengidentifikasi
dan Mengevaluasi O : Ku . sakit
tindakan yang telah di sesak, pasien
lakukan sebelumnya dan selalu gelisah
Merencanakan tindakan terpasang
Selanjutnya selang oksigen
dengan jenis
Tindakan : Memberikan (non
injeksi rebreathing
mask),
Hasil :Memberikan obat terpasang
sesuai terapi kateter urine.
Terpasang
Tindakan : Mengantikan infus dengan
cairan infus yang sudah NacL
habis
Hasil : Cairan infus A : Masalah
 terpasang dengan Nacl belum teratasi

P : lanjutkan
intervensi
D.0054 25-08-2022 Tindakan : Operan bersama 25-08-2022 Akhir Dinas Citra
Perawat dan Dokter
S:-
Hasil : Mengidentifikasi
dan Mengevaluasi O : Ku . sakit
tindakan yang telah di sesak, pasien
lakukan sebelumnya dan selalu gelisah
Merencanakan tindakan terpasang
Selanjutnya selang oksigen
dengan jenis
Tindakan : Mengecek suhu, (non
Nadi, dan Pernafasan rebreathing
mask),
Hasil : Suhu : 36,5◦ C terpasang
Nadi : 68 x/menit kateter urine.
Respirasi : 130 Terpasang
x/menit infus dengan
NacL
Tindakan : Mengecek
GDS (gula darah A : Masalah
sewaktu) belum teratasi
Hasil : 147 miligram P : Lanjutkan
intervensi
Tindakan : Memberikan
injeksi

Hasil : Memberikan obat

sesuai terapi